浙江省嘉兴市嘉善县地处长三角核心区域，承担新发展阶段县域高质量发展示范点和长三角生态绿色一体化发展示范区建设“双示范”引领职能。长三角示范区医保一体化改革至今，已实现门诊、住院异地就诊医保刷卡结算，但零售药店购药报销需求及门诊慢特病跨省直接结算尚在起步阶段，与群众需求还有一定差距；企业员工就医需求与参保门槛之间存在一定矛盾；自费结算后的单据报销材料多、流程烦、时限长等等困扰群众的“堵点、痛点”都是医保改革创新的动力。嘉善县医保局坚持“医保服务也是营商环境”的理念，落实“医保服务也是增值待遇”的目标，贯彻“医保服务也是创新要素”的思路，以助企惠民优化营商环境、跨省门诊慢特病直接结算、示范区定点零售药店免备案同城化直接结算、“区块链+医保服务”等便民服务为切入点，探索医保改革“深水区”，提升医保惠民服务广度与深度，实现医保公共服务便利化向增值化跃升。全面落实国家和省、市关于医保工作的决策部署，围绕三个“一号工程”，落实公共服务“七优享”工程，在深化区域协同、便捷零星报销、提高经办能力等方面笃行惠民之举、勇担利民之责，强化数字赋能，探索先行先试，以打造长三角医保办事最便捷县域推动民生事业高质量发展。
一是明目标、细任务，高效沟通协调。以政策协同为目标，突破跨省零售药店暂未纳入基本医疗保险支付范围的政策壁垒，探索异地购药医保结算免备案，嘉善参保人在青浦、吴江试点药店按本地购药统筹支付比例与个人账户使用规则进行报销结算；积极协调对接政务数据、医保、卫生健康、医疗机构、财政等相关部门确保数据高效安全流转。
二是建专班、理清单，凝聚攻坚合力。成立医保数字化改革专班组，组织三地医保业务骨干成立“联合上线工作组”，开展专题调研，绘制需求、资源、任务“三张清单”。突破跨区域数据难题，专人负责、专项推动，积极开展本地医保系统适用性开发建设，同步进行试点药店开发建设与接口测试。
三是重创新、通思路，重塑业务流程。坚持以统一信息标准为核心，以跨区域业务全覆盖为目标，在原有结算类型基础上增设嘉兴市跨省购药结算类型；在结算类型维护及定点药店系统上线的基础上，提供示范区免备案直接结算服务，参保人无需办理任何手续即可在示范区定点零售药店实现便捷购药直接结算。上线至今，实现长三角示范区872家定点零售药店免备案医保直接结算全覆盖，三地已完成跨省购药结算100多笔。打破跨省异地购药需求多、医保结算难的痛点，受到浙江卫视等多方主流媒体广泛宣传报道。
2023年9月7日，江苏吴江吴阿姨在嘉善的正大药房施家路店，成功完成跨省购药医保直接结算
一是畅沟通、强协作，推动数据共享。首次将区块链技术应用于医保公共服务领域，依托示范区医保一体化优势，建设三地区块链数据通路，实现电子病例、费用清单、票据三类数据实时共享。首创“一库、一码、一平台”框架思路，通过跨省域医保智能理赔应用平台实现电子数据智能流转、线上快速报销、资金快速到账，医保报销业务线上办理“零跑腿”。
二是破壁垒、严审核，保障数据安全。充分发挥区块链技术的分布式协同、身份验证、可追溯、不可篡改等优势，打通财政电子票据数据“壁垒”，形成统一的数据规范，使用统一的数字加密和查伪鉴别技术，同步完成报销标记，规避重复报销风险，让参保群众安心申报、经办人员放心审核，医保基金运行更加安全。
三是优配置、谋深化，实现迭代升级。积极建设医疗收费电子结算凭证应用试点，作为全省唯一一个县级试点单位，获批医疗收费电子结算凭证应用国家级试点，对接制定“智慧医保”数据共享接口规则，选定县内试点医疗机构，通过接口改造、系统联调、优化流程，推动医保电子票据区块链应用与“智慧医保”无缝衔接。同步升级医保智能理赔应用平台，上线电子结算清单打印、健康体检预约等高频服务事项，实现进一个平台、办多项业务。“区块链+医保智能理赔”项目经验做法获市政府领导批示肯定，获评嘉兴市优化营商环境“十佳案例”，建设成果获省、市医保局肯定，宣传信息获多家省部级以上主流媒体、“浙里改”《竞跑者》点赞报道。应用访问量突破2.6万余人次，人均业务办理时限1天，群众获得感、满意度大幅提升。
嘉善县医保工作人员指导群众使用“区块链+医保智能理赔”快速申报医疗费用零星报销
一是聚需求、提举措，向上对接争试点。结合企业高质量发展需求，提出“探索灵活就业参保新机制，企业职工医保先期参保，省内医保转移接续免申请”等医保助企惠民八条措施，推动干部敢为敢干，提升公共服务能力，助力营商环境提优提质。“医保助企惠民八条举措”获省局领导支持，作为全省医保“提升公共服务能力助力营商环境优化”试点项目建设推进。
二是精研判、找平衡，稳慎推进攻难关。从基金安全、风险防范、精准管理等方面，周密分析医保发展形势，精准研判试点政策推广风险，确保政策合规、风险可控。积极与县人力社保局沟通，共商优化养老保险与医疗保险参保经办步骤，采取“小切口”试点的方式，有条件允许企业先期办理基本医疗保险参保，在改革与稳定上取得平衡点。
三是定方案、稳发展，提优服务谱新篇。调研走访、“把诊问脉”听取企业发展需求，针对企业用工医保跨省经办难、申办效率低等堵点问题，率先完成省内医保关系转移接续小额个账资金“免审即转”，上线当日结算人次居全省首位，增加企业筑巢引凤的底气和经营发展的勇气，实现“双向奔赴”。试点突破企业职工基本医疗保险与养老保险同步参保的限制条件，1800余名外来务工人员以先期参保方式享受医保待遇，1195家企业为5300多名职工进行先期参保，进一步拓宽企业引才留才渠道。全县试行省域内医保转移接续免申即转，已办理无感转出12956人次，无感转入7183人次。在全省率先推行医保小额个账资金（1000元以内）系统自动审核、实时到账，已办理“免审即转”1391人次，经办时长20个工作日提速至秒办，群众满意度超99.9%。
嘉善县医疗保障局主要领导带队走访企业，优化营商环境
作者 | 浙江省嘉兴市嘉善县医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
热点文章
