引言




2024年2月，国家卫生健康委办公厅发布《2024年国家医疗治疗安全改进目标》，其中，VTE的规范预防被列为目标之一。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是导致患者非预期死亡的重要原因之一，严重危害患者安全。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其中，PTE是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE[1]。


本文将重点阐述肺栓塞的诊疗流程和高危肺栓塞的管理要点，旨在推进规范化管理和预防，共同守护患者生命健康。


肺栓塞诊疗4阶段


1

疑诊阶段


当患者有外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（特别是房颤）、妊娠等危险因素时，出现气促、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低血压和休克等症状时，应怀疑有肺栓塞的可能。这些症状往往具有突发性和严重性，需要及时就医。


2

确诊阶段


为了确诊肺栓塞，需要进行一系列的检查。首先，完善凝血功能+D-二聚体、血气分析、BNP（B型脑钠肽）等实验室检查，值得注意的是，D-二聚体作为一种排除性诊断工具，其对于低度可疑的患者具有重要价值。如果D-二聚体水平正常，可以基本排除急性肺栓塞的可能性。其次，进行心脏及下肢深静脉彩超，观察是否有血栓存在。


确诊肺栓塞最可靠的检查是肺动脉CT造影（CTPA），该检查可以直接显示肺动脉内的血栓，是诊断肺栓塞的金标准。对于不能进行CTPA的患者，核素肺通气/灌注（V/Q）显像是一种有效的替代方法[1,2]。


3

危险程度分层


确诊肺栓塞后，需要进行危险程度的分层，以便制定个性化的治疗方案。根据患者的临床表现、生命体征和检查结果，将肺栓塞分为高危、中高危、中低危和低危四个层次。高危患者通常伴有低血压或休克，病情极其凶险，需要立即进行溶栓治疗；中高危和中低危患者虽无低血压，但病情依然较重，需要早期抗凝治疗，并密切观察病情变化；低危患者病情相对较轻，但仍需进行抗凝治疗，并注意休息和观察。


表1 肺栓塞的危险分层[1]

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治疗阶段


肺栓塞的治疗主要包括溶栓治疗、抗凝治疗和介入治疗等。对于高危患者，在没有禁忌症的情况下，应及早开始溶栓治疗，以迅速恢复肺动脉的血流供应，减少肺组织的损伤。溶栓治疗后，需要继续进行规律的抗凝治疗，以防止血栓再次形成。对于中、低危患者，也应早期进行抗凝治疗，并予以止痛、氧疗等支持治疗。部分病人还需要通过放置深静脉滤器、外科导管取栓等介入治疗来清除肺动脉内的血栓。


高危肺栓塞管理


高危肺栓塞是肺栓塞中最严重的一种类型，病情凶险，死亡率高。因此，对于高危肺栓塞的管理需要更加严格和细致。


1

紧急溶栓治疗


对于高危肺栓塞患者，若患者无出血风险，溶栓治疗是首选的治疗方法。溶栓药物可以迅速溶解肺动脉内的血栓，恢复肺动脉的血流供应，减少肺组织的损伤[2]。


若高危肺栓塞患者存在出血风险，如何选择合适的治疗方法呢？

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高危肺栓塞患者需结合溶栓禁忌证和出血风险，选择合理的再灌注治疗方式。

无溶栓禁忌证者，可立即启动全量静脉溶栓；

溶栓相对禁忌证者，可选择减量静脉溶栓或经导管溶栓（CDT）治疗；

溶栓绝对禁忌证者，可考虑行经导管或外科取栓治疗；

溶栓药物起效前有死亡风险的心源性休克患者，应考虑行外科肺动脉切开取栓术（SPE）。



2

密切监测生命体征


高危肺栓塞患者的病情变化迅速，需要密切监测生命体征，包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。一旦发现异常，应立即采取措施进行处理，如升压、吸氧等。


3

抗凝治疗


溶栓治疗后，高危肺栓塞患者需要继续进行规律的抗凝治疗，以防止血栓再次形成。抗凝治疗的时程通常为至少3个月，但对于有明确诱发因素的患者，3个月的抗凝治疗可能足够。


4

对症治疗与一般支持


对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量。高危肺栓塞患者需要保持大便通畅，避免用力解大便导致腹压增加，加重肺栓塞的病情。护理方面，需要保持患者的持续低流量吸氧，缓解患者的紧张情绪，协同医生进行止痛对症处理。对于近端DVT与高危肺栓塞患者，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动。


5

介入治疗


对于部分高危肺栓塞患者，溶栓治疗和抗凝治疗可能无法完全清除肺动脉内的血栓。此时，可以考虑进行介入治疗，如放置深静脉滤器、外科导管取栓等。这些介入治疗可以迅速清除肺动脉内的血栓，恢复肺动脉的血流供应，提高患者的生存率。


6

病因学检查与长期管理


对于高危肺栓塞患者，还需要进行病因学检查，以明确肺栓塞的病因。常见的病因包括下肢深静脉血栓形成、心脏病（特别是房颤）、肿瘤等。根据病因的不同，制定个性化的治疗方案，并进行长期的管理。例如，对于存在下肢深静脉血栓形成的患者，需要放置深静脉滤器以防止血栓再次脱落；对于存在心脏病的患者，需要积极治疗心脏病并控制心室率；对于存在肿瘤的患者，需要积极进行抗肿瘤治疗等[3]。


小结

肺栓塞作为一种潜在的致命性疾病，其早期诊断与有效管理对患者的生存至关重要。在世界血栓日之际，应加强对肺栓塞的认识，提高警惕，推动临床实践的改进，为更多患者提供及时有效的救治。临床通过规范诊疗流程和对高危肺栓塞的管理，有利于降低肺栓塞的发病率和死亡率，让更多的生命得到保护。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志，2018，98（14）:1060-1087.

[2]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
[3]中华医学会心血管病学分会. 急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2022, 50（1）:25-35.


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