口服、静脉、雾化吸入，支扩患者的抗菌治疗，临床应该怎么选？
2024年10月31日
支气管扩张（支扩）是呼吸科常见病，我国支扩患病率约1.2%[1]。依据支扩患者症状表现的差异，支扩可分为稳定期、急性加重期。药物治疗是支扩管理的重要环节，常用治疗药物包括祛痰、平喘、抗菌药物等。
细菌感染是支扩患者急性加重病因之一，其病原菌多为革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等。支扩患者伴有细菌感染时，可能损伤气道内壁[2]、加重气道炎症反应，阻碍气道廓清，部分病例可继发咯血、呼吸衰竭，严重影响患者生活质量。由此可见，合理使用抗菌药物是治疗支扩的关键环节。鉴于此，笔者讲述了支扩稳定期、急性加重期的抗菌药物应用推荐，希望为支扩的规范管理提供部分建议。
支扩严重程度指数（BSI）是呼吸科医生评估支扩患者病情严重程度的方法之一。BSI评分项目包括患者基本情况、肺功能、急性加重入院史、铜绿假单胞菌定植史等，得分0~4分为轻度、5~8分为中度，≥9分者属于重度。相比轻症支扩病例，重症病例除药物治疗外，还需呼吸机通气、气管插管、支气管镜下气道廓清等医学支持。
注：BMI：体重指数；mMRC评分：改良呼吸困难指数评分。每年急性加重≥3次的支扩患者，推荐长期口服小剂量的大环内酯类药物。例如，阿奇霉素（每次0.25g，每周3次）或红霉素（0.25g，qd），疗程≥3个月，以减少急性加重次数、改善患者生活质量。需要注意的是，即使患者每年急性加重＜3次，倘若1次急性加重对其疾病预后影响较大时，仍建议长期口服小剂量大环内酯类。对经祛痰、平喘等内科治疗后，临床症状无缓解或急性加重频繁的支扩患者，可考虑定期静脉给予抗菌药物，但长期用药的安全性尚未知。对伴有铜绿假单胞菌定植的支扩患者，雾化吸入抗菌药物可减少气道荷菌量，降低患者急性加重风险。国际上目前已取得经气道局部使用适应症的抗菌药物包括：氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星）、多黏菌素[4]、β-内酰胺类、喹诺酮类、磷霉素和抗结核药物。国内目前只有妥布霉素吸入溶液上市并进入医保目录，可供使用。部分医生尝试将抗菌药物静脉制剂用于吸入治疗，这种超说明书用药的治疗经验有限，仍需进一步探索。需要注意的是，将抗菌药物静脉制剂用于吸入治疗时，用药前应进行医患沟通。若患者知情同意，治疗期间需要密切监测患者用药症状，若其出现气道痉挛等不适，应立即停药并对症处理。
铜绿假单胞菌在支扩患者气道定植，可造成呼吸道反复感染，严重影响患者预后。因此，初次在呼吸道标本中检出铜绿假单胞菌的支扩病例、且有临床症状恶化者，应针对铜绿假单胞菌进行抗感染治疗，降低其定植风险。表2 治疗铜绿假单胞菌感染的静脉用抗菌药物[5-6]![图片]()
注：DTR-PA：难治耐药性铜绿假单胞菌；CMS：多黏菌素E甲磺酸钠；CBA：多黏菌素E活性基质（33mg CBA=80mg CMS）。
在支扩急性加重期，强调祛痰、平喘、抗感染、处理并发症等综合治疗。临床在为患者制定抗感染方案时，应综合BSI评分、本地区细菌检出率等情况进行考虑。在使用抗菌药物前，送检痰培养，后期可参考痰培养报告调整抗感染方案。对伴有铜绿假单胞菌定植的急性加重患者，需使用可覆盖铜绿假单胞菌的敏感抗菌药物，以减少气道内荷菌量，缓解临床症状。对于中重度支扩急性加重者，建议常规覆盖铜绿假单胞菌。针对铜绿假单胞菌的抗感染疗程，依据患者感染严重程度、对抗菌药物治疗反应而异。通常情况下，轻症感染病例的疗程为7~10d；重症感染病例疗程可用至14d。[1]O'Donnell AE. Bronchiectasis-A Clinical Review [J]. N Engl J Med，2022, 387(6): 533-545.
[2]张艳红.支气管扩张合并肺部感染患者痰培养物病原菌构成及药敏分析[J].河南医学研究,2024,33(15):2761-2764.
[3]支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4):11.
[4]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018,41(4) : 255-280.
[5]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8): 739-752.
[6]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2014，37(01):9-15.
