前言：如果肺部查出小的实性结节，而血液肿瘤指标化验也有明显异常，这时候到底考不考虑是恶性程度高的肺癌？临床思维应该如何来评估决策，我想不同的医生真的会不一致的。作为患者自己也总更为纠结与担忧些。前段时间有位医生同道，他的亲戚查出肺结节，是实性的，而且也有神经元特异性烯醇化酶高于正常。这个指标有点吓人，中华医学会肺癌诊疗指南中有关的表述是这样的：NSE（神经元特异性烯醇化酶）和ProGRP（胃泌素释放肽前体）是诊断SCLC的首选指标。NSE由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌，当组织学结果无法确诊时，NSE可以辅助支持SCLC的诊断；溶血会显著影响NSE检测结果，应在60 min内与红细胞分离检测，防止假性升高。ProGRP作为单个标志物对SCLC诊断的特异度优于其他标志物，且与SCLC分期呈正相关，有助于鉴别SCLC和良性肺部疾病。ProGRP浓度升高也会出现在肾功能不全的患者中，其水平与血清肌酐有关，因此，当ProGRP水平升高而与患者临床症状不相符时，应首先评估患者的血清肌酐水平。我们来看看这位同道发给我的影像资料是个怎样的病灶，到底该如何来考虑。
病史信息：
叶医生你好，一个月之前，我在我们这边医院做的肺部CT片，李医生和您联系过，让我把电子版的22-24年CT发给您，我不能打开DCM格式的，里面可能也有脑CT，您有空时给看看肺部CT就可以，里面有结节，17年时只有一个4毫米结节，今年24年检查是6毫米，还有多发双肺结节，今天做的神经元特异性烯醇化酶（NSE）从一个月前的18.86增大到38.5，我很担心，麻烦您百忙之中有空时给看看肺部CT电子版，看看是怎么回事，是否有问题，下一步如何处理，谢谢叶医生！
影像展示与分析：
我们先来看2024年8月时的影像：
右上叶实性结节，边缘不光滑，有血管征，内部密度稍不均，整体轮廓较为清楚。
右中叶另处有斑点状多发实性结节，其中之一有小空泡征，也是轮廓与边界较为清楚的。
右中叶以及左上叶舌段也有多发偏模糊的实性结节影。
主病灶冠状位见血管紧挨，膨胀性不够。
主病灶矢状位见病灶略显模糊，边缘相对较为平直。
主病灶连续层面影像：
病灶出现，密度稍高。
密度高，表面不平不光滑，边上有小的点状高密度的卫星灶似的。
血管征明显。
边缘区显得毛糙。
与既往对比影像：
2022年10月主病灶处没有异常。
2022年时右中叶处本来就有的。
NSE结果：
我的意见：
右上这个结节实性，有血管征的样子，整体轮廓较清，如果从单次来看，是要考虑恶性可能性稍大些的，何况对比2022年时此灶不明显，那是新增的。但我觉得总体上看，倾向良性的一些：1、两肺，尤其是右中叶有多发斑点状实性小结了，较为散在，且对比2022年时无明显进展，说明肺部存在感染性的情况过，他处是遗留有慢性炎或肉芽肿性病变的基础在的，那么主病灶也是同样性质的可能性就增大了；2、冠状位与矢状位看，病灶的瘤肺边界不是很清楚，不像横断面上清楚，说明炎性的可能性是有的；3、实性病灶，但在纵向看，邻近血管并没有受到牵拉影响，没有形成血管弯征，说明收缩力或侵袭性不够。再加上病灶仍小，我的想法是考虑良性可能性大，并建议先4-6个月再复查下，期间也可试试口服莫西沙星消炎10-12天，若更进一步，也可查查结核与隐球菌方面的化验。意见供参考！
后续交流：
患：神经无特异性烯醇化酶高。
我：从影像上来看我是如前面考虑的，但若真是小细胞癌之类的，收缩力也可以不强。不过，恶性程度高的肿瘤的话，预后总归仍不好，即使现在切肺叶，也不是说就能治愈。位置在边上，如果不放心，单孔切了化验当然是最准确的。这要看自己如何权衡。个人总觉得目前还小，至少总再消炎，化验后观察至少3个月再说，如果3个月后转移了，现在开刀也没有用。
感悟：
这个病灶我是觉得要倾向良性些，但确实NSE增高达正常高限2倍以上，而小细胞肺癌确实也可以收缩力与膨胀性均不强的。要我说化验必为误差或正常的偏差实在也不敢保证。基于位置在边上，切了化验当然是可行的。但我总觉得当影像表现不是非常典型恶性，而病灶又还小的时候，何况加上他处多处有炎性实性小结节在的情况下，再随访下应该更为稳妥。退一步讲，就如我回复的意见中说的，如果真的是小细胞肺癌，现在切了难道就是能治愈吗？之所以可怕，是因为小细胞肺癌原发类很小就可以广泛的淋巴结转移与血行转移，而这并不是靠手术能完美解决的。我甚至碰到过之前观察几个月都稳定，切了后2个月内全向广泛转移的小细胞肺癌病例。在这种恶性程度高的肿瘤当中，外科干预促使肿瘤暴发性进展是有的。
