病人身患消化道肿瘤
术后出现并发症死亡
鉴定为一级甲等医疗事故
负35%责任，赔30万
近期，据媒体公开报道，经过法院判决或进行医疗鉴定后，不止一家医院出现了一级甲等医疗事故，纵观事件的经过，不少医生都对最终的责任划定持有异议。
2024年6月5日，中国裁判文书网发布了一起涉及一级甲等医疗事故的判决6书，引发业内热议。
通过案由可知整个事件的全貌，2023年4月10日，祝某某和家属前往昌吉市某某医院就诊，被该院确诊为食管腹部恶性肿瘤，并于当日住院。住院后医生没有评估手术风险，术后未经家属同意擅自将祝某某转至普通病房，26号发现术后综合症，昌吉市某某医院没有及时治疗，造成病人病情恶化，导致祝某某于4月30日晚去世。
祝某某死亡后，其家属将昌吉市某某医院告上法庭，要求承担全部责任，并申请昌吉州医学会进行医疗事故鉴定。
后经法院审理，查明如下事实：
2023年4月10日，祝某某以“上腹部饱胀不适20余天”到昌吉市某某医院门诊就诊，数天前，该患者曾在其他医院诊断为低分化癌伴溃疡形成。昌吉市某某医院以“食管腹部恶性肿瘤”将其收住该院普外肿瘤科，入院诊断：食管胃连接处恶性肿瘤。
媒体报道没有披露的信息：该患者为男性，时年59岁
4月20日，患者在全麻下行腹腔镜下贲门切除伴食管胃弓下吻合术＋腹腔镜下小肠造口术＋左侧胸腔闭式引流术。
术后诊断：1.食管胃连接处恶性肿瘤 ;2.慢性阻塞性肺病。
4月30日，患者病情加重，经抢救无效死亡。
昌吉州医学会于2023年11月16日作出昌州医鉴［2023］13号医疗事故技术鉴定书，其中对医方医疗行为的分析：
1．医方对患者“食管胃连接处恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、双肺肺大疱＂诊断明确，具备实施“腹腔镜下贲门癌根治术”的手术指征，按照《2023年国家胃癌诊疗指南》，落实了术前多学科会诊和重大手术审批制度。
2．医方存在的诊疗过失行为：（1）医方术前对患者病情评估不到位。患者肺功能未达到理想的状态，手术风险依然存在。（2）医方术前告知谈话不规范，没有告知患者及家属治疗的替代方案，如放射治疗等。（3）术后医方重症医学科对患者气管插管的拔管评估及转科时机把握不到位。（4）术后4月26日患者发生吻合口瘘，医方未将病情的严重性及可选择的治疗措施告知患者家属。
3．患者死亡与手术并发症吻合口瘘有关。患者既往有慢性阻塞性肺病，存在手术后发生吻合口瘘的高危因素。
4．鉴定专家认为，患者本身有基础疾病，发生术后并发症的风险高，并发症是导致患者死亡的主要原因。医方的医疗过失与患者死亡存在间接因果关系，医方承担次要责任。
鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
由此，法院做出判决，综合考虑本案医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，综合确定被告昌吉市某某医院应承担35％的赔偿责任。被告昌吉市某某医院赔偿原告损失合计300,913.09元，扣除被告支付的鉴定费中应由原告负担的1300元，应给付原告赔偿款299,613.09元。
案件有争议
风险评估、转科时机、医患沟通均不到位
怎么才算到位？
案件经过报道后，部分医生对责任划定有不同见解。
四川一名消化内科医生表示：“1.风险评估不到位；2.转科时机不到位；3.沟通不到位。请问：怎样才算到位了？这种医疗官司总是用万能模板，有没有错都可以套用，反正没有明确的标准，什么事你都可以说成是不到位，不到位这个词太宽泛了，每个人的看法都不同。是不是只要患者死在医院里了，就是医院的错，医院就得赔钱呢？如果一直持有这个观念，那还打个什么官司，患者死了，不论对错，医院赔钱就是，赔到破产，也省的去法庭走一遭了。”
安徽一名内科医生则认为：“现在只要一告医院，医院就算再没过错，也会被找各种瑕疵，只要出了人命，高低得判个次要责任，我都见怪不怪了。我来给你分析一下这手术的各种操作，看看责任能有多大。”
“患者消化道恶性肿瘤，合并有慢阻肺。医院担责的原因之一是没有保守治疗，没有告知替代方案，如放疗。要不要手术，肯定得和家属沟通，放化疗的治疗方式肯定也要告知，既然选择了手术，这是家属同意的，怎么能因为术后出现了致命的并发症就责怪当初没有选择放化疗呢？患者死亡与手术并发症吻合口瘘有关，患者既往有慢性阻塞性肺病，术后吻合口瘘本来就是高危因素，患者无法进食，医生还进行了小肠造口用来营养支持，该考虑的都考虑了。出现了吻合口瘘，肯定进行了处理，否则不可能熬过4天，只能说，这种弓下／弓上吻合一旦漏了，基本都是致命的，医生也尽力了。”
确实如此，我们发现，患者因为诊疗在院内死亡，不管院方有没有尽力救人，最终都会承担一定的次要责任，往往以赔款了事，如果被鉴定为一级甲等医疗事故，那担负的责任会更大一些，赔的钱也会更多。那么，出现什么情况会被判定为一级甲等呢？
根据根据《医疗事故分级标准 (试行)》的规定，一级甲等医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡，也就是呼吸和心跳停止。这里不包括脑死亡。
目前，我国医学上对死亡确定有一个通用标准，即心跳和呼吸永久停止，生命活动和新陈代谢终止，各种死亡试验都不起反应，同时躯体的低下部位出现尸斑等，即可认定为真正的死亡。
通俗地讲，患者的死亡是一级甲等医疗事故的重要标准，例如，一个医生对不同病人先后进行了相同的不规范操作，病人都出现了并发症，其中一个病人轻微损害，另一个病人却出现了死亡的情况。对于死亡病人，自然是一级甲等医疗事故，但对于出现轻微损害的病人，即使操作再不规范，也不构成一级甲等事故，因为病人的生命安全没有受到影响，所以，这是以结果为导向的。
一级甲等医疗事故频频发生
近期到底怎么了？
倒推过错客观吗？
除了6月5日发布的这起一级甲等医疗事故外，近期媒体报道的另一起一级甲等医疗事故也引发了讨论。
这场医疗纠纷历时两年，最终在东莞市医调委的介入下，双方达成最终和解协议，根据《广东省医学会医疗事故技术鉴定书》中，医院被认定30%的次要责任，患者家属获赔13万。
据《南方都市报》报道，谢先生的父亲谢老先生时年 81 岁，于 2022 年 1 月 27 日凌晨5 时左右在家因坐起晕厥由东莞市高埗镇医院 120 救护车送到东莞市人民医院（万江）急诊科。医院当时已 CT 排除中风，血化验发现血红蛋白只有标准下限的 50%，随后被送到消化内科住院。
2022 年 1 月 27 日，医生告知家属说上午肛门指检有黑便，要求签字下午做胃镜，谢先生的父亲随后实施了胃镜检查。
2022 年 1 月 28 日早上 6 点半左右，医院医生电话通知谢先生，称其父亲叫不醒已僵硬，住院后不到24小时，患者突然死亡。医院对该患者的基本情况描述是：2022年1月27日，患者谢XX，男，81岁，“因晕厥4小时”及“中度贫血”由红楼院区急诊科送入消化内科住院，最终患者抢救无效于2022-01-28-08：49宣告临床死亡。
家属质疑表示：“父亲前一天还能开车出门买年货，只是贫血，不是什么难治的病，父亲在医院突然离世，死亡原因蹊跷，医院肯定有责任。而且我们发现父亲大便化验单显示大便是黄色，医院却要求父亲做胃镜，这根本没有必要。”
2023 年 11 月，广东省医学会出具了《广东省医学会医疗事故技术鉴定书》广东医鉴【2023】23 号，对医方医疗行为与患者死亡之间的因果关系进行分析。
鉴定组专家根据现有临床资料综合分析认为，因患者死亡后未进行尸体解剖，其确切的死亡原因不能明确，推断可能为心源性猝死（消化道出血后出现低血压、贫血等诱发心脏事件如恶性心律失常、急性心梗等），医方未能及时发现患者病情变化的医疗过失行为在一定程度上延误了患者的抢救时机，与患者死亡之间存在一定的因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故。
其中，对医方的医疗过失的责任程度分析中，鉴定组专家认为，本例患者高龄，有高血压、淋巴瘤、肾病等基础病史，本次胃底多发溃疡并出血，其自身病情危重、进展迅速是导致其死亡的主要原因，医方的医疗过失行为是导致患者死亡的次要原因，应承担次要责任（建议参与度为 30%）。
你看看，在这起医疗纠纷中，患者住院后死亡了，就算是没有尸检，纯靠推测，院方也承担了30%的次要责任，给出的解释是：医方未能及时发现患者病情变化的医疗过失行为在一定程度上延误了患者的抢救时机，与患者死亡之间存在一定的因果关系，所以构成一级甲等医疗事故。
对此，云南一名心内科医生表示：“我曾在行政待过一段时间，按照我们医院法律顾问的意思，现在这个医疗大环境，只要去做鉴定，医院多多少少都会有问题，因为医疗工作是人做的，病程是人写的，但是鉴定专家是上帝视角，是等病人出问题后再倒推医院有哪些过错。所以，以找错的目的去进行医疗鉴定，总能找出过错，你能说啥呢？”
唉，这两个一级甲等医疗事故，真的很难评说。
