前言：从2021年起，原位腺癌被剔除出了肺腺癌的定义之外，看似是基于真实世界中此类肿瘤的惰性与良好预后，能避免过度干预以及减少大众的恐慌情绪。但真的有用吗？个人觉得反而带来更大的混乱困惑。肺部CT检查发现肺结节，医生说考虑原位癌，既然它不是肺癌，那是什么？良性的吗？好像也不一定是，因为它可能发展成微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌；几年内能安全不需要管？似乎不必管，但又不得不监管；要开刀吗？病理分类都说不是癌了，不恶性的，开它干嘛；术前能确定它肯定是原位癌吗？那可不一定！确诊要病理依据的。穿刺活检能确定吗？指南说不能！术中快速切片能确定吗？指南说也不能完全凭术中快速切片来诊断！那这定义的改变有毛用？该不该开刀到底以什么来定？今天我们以一个病例为例，来分析叶建明对于原位癌的概念之困惑与手术指征如何把握等临床应该重点关注的问题。
病史信息：
患者发现肺结节3年了，最近来我门诊复查后，我建议可以考虑开刀了，结友听从我的意见办理住院手续并在杭州市第一人民医院接受我们团队的微创手术。
影像展示与分析：
非薄层影像：
病灶1：左下叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，随访持续存在，瘤肺边界清楚，要考虑是肿瘤范畴的（为什么我常说是肿瘤范畴，因为我的意思是包括腺体前驱病变中的不典型增生或原位癌）。
病灶2：左下贴着胸膜另一处磨玻璃密度结节，也是轮廓与边界清楚的，也是随访持续存在的，同样要考虑肿瘤范畴的。
薄层影像：
病灶1密度淡，边缘与轮廓清，似有微小血管贴边。
病灶2密度略不均，有小血管进入，与胸膜关系近。
还有个病灶3，但太小了，只有1-2毫米。
靶重建影像：
病灶1密度淡，有微小血管进入与小空泡征，边缘略毛糙。整体轮廓较清。
病灶2贴着胸膜，密度不均，有部分偏实性成分与胸膜之间有间隙征。
病灶1密度淡，不同方向有微小血管进入；病灶2密度不均显杂乱，表面局部见毛刺征，部分角度有分叶征，内部密度不均。
病灶2有血管进入，少许偏实性成分，紧贴胸膜，表面略毛糙。
上图视角明显有细毛刺征，也有明显小血管进入病灶，灶内密度略不均。不是很纯的那种。
病灶1密度其淡，血管进入可见；病灶2倾向混合密度，小血管进入与边界毛造均明显。
密度不均与边缘细小毛刺征。
病灶1密度淡，病灶2密度不均且边缘毛糙。
临床考虑：
1、诊断问题：病灶1密度淡，轮廓与边界清，有微小血管进入，从密度来看符合不典型增生，但因有微小血管进入，考虑时加一级，所以原位癌的可能性也是有的；病灶2密度不太纯，但也说不上纵隔窗可见的实性成分，从密度角度考虑原位癌可能性大，但由于有毛刺、有血管进入，所以考虑时要加一级，我的考虑微浸润性腺癌的可能性大；
2、手术与否：由于病灶2紧贴胸膜，而且有明显的血管进入与边缘毛刺，对比既往影像是略有进展的，加上位置靠边上能楔形切除，所以倾向手术为妥。加上病灶1与其也近，可以同期一并切了，病灶3太小，不过位置也近，楔切时往病灶3方向延伸过去一点，也可切了，但由于太小，不一定能摸的到，也不强求取得到病理；
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，过程顺利，恢复非常好。
主病灶切面灰白，绿豆样，质硬。
次病灶切面略呈鱼肉样，质稍硬。
术中快速病理示肺泡不规则伴上皮轻度异型增生，形态首先考虑原位癌。
常规病理示：2灶均为0.5厘米，均为原位腺癌，切缘阴性，淋巴结采样阴性。
临床相关问题思考：
1、原位癌到底是不是癌？
2011年的肺腺癌的分类却明明白白把它是归类到肺腺癌里面的：
2021年WHO肺腺癌的分型出来后，把原位癌剔除出肺癌概念之外了：
面且进一步描述如下：
它说在影像上的表现，原位腺癌应该是5-30毫米的纯磨玻璃结节，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿行，但无血管弯曲。当然若病灶在10毫米以上时，诊断原位腺癌要慎重，因为1厘米以上的病理上是原位腺癌的少见。
所以现在可以肯定的是：原位腺癌不是癌！
2、原位癌的病理学定义是怎样的？
我们来看原位癌的病理学诊断标准的描述：
原位癌的诊断有这几点要强调：1、不能大于3厘米。若大于3厘米，即便是完全贴壁生长也不能诊断原位癌；2、肿瘤完全尚肺泡间隔贴壁生长；3、没有任何浸润或侵犯。
我的理解是：3厘米以内，显微镜下见到癌细胞，但没有侵犯或浸润，只贴肺泡壁生长，没有侵袭或转移的能力。但显然应该已经见到了癌细胞的！
3、影像能确定是不是原位癌吗？
定义或分类是这么说、那么说的事，划到哪边的事，但真的到了临床上，如何把握，我看仍是前路漫漫，迷雾重重！我举个例子，来看看影像上如何来区分AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌。下面的四幅CT图分别各是其中的一种，是我们术后有病理依据确诊的病例，你能分出哪张是哪种吗？
有没有高手能分辨出来？我是一头雾水，根本分不清到底哪个是哪种。都是纯磨玻璃结节，都是瘤肺边界清楚，大小都在1厘米左右或以下。
所以，要从影像上来区分或确定是不是原位癌，根本做不到精确辨别的，甚至浸润性腺癌都可也表现为纯磨玻璃密度，与原位癌或不典型增生没什么两样。
4、穿刺活检或手术切除术中冰冻切片检查能确诊原位癌吗？
我们来看2024年版的中华医学会肺癌临床诊疗指南中的表述：
文中说：不典型增生与原位癌的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估的，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻也会存在局限性。
其实这意思就是否定了活检标本以及术中快速切片标本对于原位癌的确诊地位，都是不行的！
这就有意思了：
病理分类中说原位癌不是肺癌了；病理诊断中说原位癌是显微镜下见到癌细胞的，只是贴壁生长且不能大于3厘米；影像表现上表明无法仅凭影像特征来鉴别是不是原位癌，甚至与浸润性腺癌也有影像表现上的交叉；指南中说活检与小标本以及术中快速切片都不能诊断原位癌！总体就是：只有完整切除的标本并经过石蜡切片确认才可诊断为原位癌！那你说到底叫医生考虑原位癌时开呢？还是不必开呢？我也是被他们搞迷糊了！
感悟：
如此意见不一、混乱不堪的权威意见，让临床无所适从。但医生还得当，是否手术仍得给患者建议，我们应该怎么做？我想这也是我一直在强调、在推广、在不断重复提出的理念：淡化病理结果，从风险高低角度来考虑是否需要手术！因为只要是纯磨玻璃密度，不管最后的病理是不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌（指南说以上的都是完整切除即可达100%五年生存率，许多文献报告10年，甚至20年的生存率也是100%），抑或是浸润性腺癌都是预后非常好，几乎100%是治愈的。我们何必在意或管它最后是哪种结果呢？而有没有风险最关键的一点是：随访有无进展！影像表现上风险增加的特征，叶建明个人的经验总结是主要包括：1、范围明显扩大；2、实性成分出现或增加；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构受到影响（包括胸膜牵拉、毛刺、血管弯征等）。如果检查发现的磨玻璃结节，随访过程中出现以上的特征，则不要在意最后病理结果是什么，都可以考虑干预处理！
