概念

 

1、气管插管定义

是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。
2、拔管失败被定义
在拔管48小时内需要重新插管，并且最近关于脱机的共识将成功拔管定义为拔管后48小时无需机械辅助。

 

3、清醒气管插管（ATI）

 

是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。
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4、困难气道
美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将“困难气道”，包括以下六种情况：包括：
①困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；
②困难喉镜暴露：经过多次实验不能暴露声门的任何部分；
③困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；
④困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；
⑤困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；
⑥有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。

插管目的

 

1、保持呼吸道通畅，建立通畅稳定的气道以便通气，同时防止误吸。
2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式的管理，使其顺利并有效地进行通气。
3、建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。
4、气管插管技术被广泛地应用于急诊科、ICU、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。

气管插管的适应症

 

1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗。
2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳。
3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。
4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。
5、急性呼吸衰竭;不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。
6、中枢性或周围性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。
7、麻醉手术无绝对禁忌症。

气管插管的禁忌症

 

 

1、绝对禁忌证
喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。

 

2、相对禁忌证
① 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。
②并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。
③主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。
④鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。
⑤操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。

气管插管的路径和优缺点

 

 

一、经鼻气管插管
1、优点：
1）经鼻气管插管固定较好，在护理及进行人工呼吸时，滑动较少；
2）病人咬不到插管，清醒的病人感觉鼻插管较舒适，吞咽动作也较好。
2、缺点：
1）经鼻插管，导管较长并内径较小，造成的死腔就大，管腔也易被分泌物阻塞，同时，也增加了呼吸道的阻力。
2）经鼻插管难度较大，操作费时，紧急情况下不宜使用。

 

二、经口气管插管
1、优点：
1）操作简易方便费时少；
2）可避免鼻腔的损伤；
3）便于吸痰和换药。
2、缺点：
1）插管不易固定，常因吸引分泌物及护理工作而使原来的位置改变，甚至脱管。
2）导管有被嘴咬之机会以致影响通气。         
            
3）清醒的病人则难以忍受，并影响咀嚼和吞咽。
4）并发症较多。

气管插管型号的选择

 

较细的插管增加了对气流的阻力，4mm的气管插管气流阻力是8mm的气管插管的16倍，因此应选择适合特定患者的最大直径的气管插管。
1、型号的选择
男性多用 ID：8.0mm～8.5mm
女性多用 ID：7.5mm～8.0mm
鼻腔插管多选用 ID：7.0mm—7.5mm
小儿导管参考下列公式：ID（16+年龄）/4，导管插入的深度：(cm)=年龄/2+12

 

2、气管导管插入的深度
成人深度的确定和估计：
鼻孔至耳垂+3cm。门齿至甲状软骨中部+3cm。一般成人男性经口插入22cm，经鼻25cm；女性经口21cm，经鼻24cm。气管导管前段黑色的标记线刚刚进入声门。

 

3、小儿气管插管
因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。
注意：气管插管后，应注意气管插管的“长度标记”，并以门牙或嘴唇等界标为参考。这将有助于您监视气管插管的位置并检测其是否向外或进一步向下进入支气管 。对于特定患者而言，太长的气管插管可能更容易扭结并被阻塞，必要时可以将其切成更合适的长度。

气管插管前准备

 

1、一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧气、润滑剂，注射器、听诊器；
2、一般器材：气管导管、导管芯、牙垫及胶布、面罩、呼吸囊、麻醉机及监护仪；
3、喉镜准备：将喉镜片与喉镜手柄相连，确认连接稳定，并检查光源亮度；
4、气管导管准备
（1）导管型号选择：男性一般选用 7.5～8.5 号气管导管，女性一般选用 7.0～8.0 号导管；
（2）2岁及以上儿童选择气管插管公式：气管插管型号=（16+年龄）/4
（3）检查导管气囊是否漏气：注入其他使气囊膨胀，完好无漏气；
（4）管芯准备：将管芯插入气管导管内并塑形，管芯前端不能超过导管斜面。
（5）润滑：用润滑剂充分润滑气管套囊表面及气管导管前端。
5、插管前评估：检查患者口腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉部情况，判断是否为困难气道。

气管插管的步骤

 

1、体位：患者枕部垫一薄枕，时口、咽、喉三抽线尽量呈一致；
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2、站位：插管者站于头侧，双眼与患者保持足够的距离以便直视观察；
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3、给氧：球囊面罩「EC 法」加压给氧，吸入纯氧 2～3 分钟，频率约 12 次/分。
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4、暴露：左手握住喉镜，右手张开患者口腔，将镜片从患者右侧口角送人，逐渐移到中央，把舌体推向左侧，缓缓插入镜身至会厌和舌根连接处，左侧伸直，向前、向上约 45 度提拉喉镜，看到会厌边缘，暴露声门（多角度呈现）。
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5、 插管：右手握毛笔式持气管导管，从患者右侧口角将导管沿镜片插入，斜口端对准声门送入气管内，套囊进入气管内，拔除管芯，继续送入，导管尖端距门齿约 22±2 cm。
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成年女性一般插入长度为17-23CM（中切牙为起点）；成年男性一般为19-25cm;
一岁的及以上儿童插入导管长度为(cm)：年龄/2+12
6、充气：给气囊注入空气，触摸气囊弹性似鼻尖，一般充气 5～8 mL，不超过 10 mL 气体。
7、 评估：可见导管上有水汽，连接简易呼吸皮囊，挤压皮囊人工通气见双侧胸廓起伏，听诊双肺呼吸音存在且对称。
8、 固定：确认气管导管插入气管后，立即放置牙垫，然后退出喉镜，用胶布将导管与牙垫一起固定，胶布长度以不超过下颌角为宜，粘贴牢靠，不可粘住嘴唇。
9、 检查：将患者头部复位，再次听诊检查双侧呼吸音是否对称，吸出呼吸道分泌物，如有需要立即连接呼吸机。

气管插管气囊的监测

 

一、关于气囊压力大小说法
气管插管中气囊的作用是妥善固定，预防脱管；封闭气道，防止漏气；防止误吸，减少肺部感染。而且气囊压力要维持在25-30cmH2O。
1、若气囊压力过低，则易导致微误吸,而套囊上滞留物为呼吸机相关性肺炎(VAP)病原的重要来源。而且还会导致气道漏气，降低机械通气质量，影响临床治疗效果。
2、若气囊充气量过大，气囊过高会影响气道黏膜供血，研究结果显示，气囊压超过30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过50cmH2O时,血流完全被阻断。气囊黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘。

 

二、气囊检测方法
1、指触法，根据经验判断充气是否足够，但此种方法往往会导致过度充气的发生，而且结合人工气道气囊的管理专家共识：推荐意见2:不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气，(推荐级别:C级),因此,不宜采用根据经验判断充气的指触法充气。
2、听诊法，最小闭合技术、最小漏气漏气技术,此种方法是在无法测量气囊压的情况下，可临时采用。
3、气囊压力表测压法，因此种方法可靠、测压准确，操作简单,所以在我们临床上广泛使用。
4、自动充气泵持续测压法，此种方法可持续监测气囊压力，预防气囊压过大或者过低。

 

三、注意事项
1、一般认为，气襄压力以维持在20～30cmH20为宜，能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。
2、以最小的气体容积去避免过度的气充气。
3、‘定时监測气囊压力，毎班应检查气囊压力1次，禁忌在患者咳嗽时测量。
4、8岁以下患儿一般均用没有气囊的ETT，无需测量。
5、避免过多过快地抽出和充入气囊气体。
6、患者出现烦不安、心率加快、SPO2下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力。
7、呼吸机持续低压报警，在气管插管处听到漏气声、或用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气破裂，立即通知医生处理。
8、放气前，应先吸净气道内和气囊上的滞留物。

气管插管的并发症

 

1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；
2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；
3、咽喉部、会厌感染；
4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；
5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；
6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；
7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；
8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机。

气管插管的拔管指征

 

1、 患者神志清楚；
2、血流动力学稳定；
3、 PS≤8；
4、PEEP≤5；
5、 肌力恢复正常；
6、 咳嗽反射恢复，咳痰有力；
7、 动脉血气分析各项指标正常或相对正常；
8、气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）；
9、 氧合指数PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)；
10、呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT ）（反映患者真实的呼吸状况）。

气管插管脱出的预防措施

 

1、气管插管后，听诊双侧肺部呼吸音，评估插管位置、深度并记录。
2、妥善固定插管，套管系带必须打死结固定于颈后部，系带松紧能进一指为宜。
3、对小儿、有精神症状、意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。
4、向意识清醒病人解释气管插管的目的、意义和配合要求，安抚病人。
5、使用呼吸机时，呼吸回路灵活固定，酌情使用机械支撑臂，以防止回路打折。
6、正确测试呼吸机，减少人机对抗，以免插管脱出。
7、翻身或过床时，断开呼吸机连接。
8、吸痰动作轻柔，方法正确，减少刺激，以免强烈刺激引起病人呛咳而导致气管插管脱出。
9、加强交流沟通，及时解决病人不适。
10、备急救呼吸囊于床旁。

气管插管的护理措施

 

一、妥善固定
质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、绷带双固定，防止移位或脱出。绷带固定不宜过紧，以防管腔变形。
严格测量气管插管与在门齿前的刻度，成年女性插入20-22cm，男性22-24cm，做好记录及交接班。
有效约束，提高防范意识，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。
（1）双套结固定法
1）绷带在导管处打死结，经双侧面颊部绕过枕后在耳廓前上方打结固定。
2）两根胶布在导管处交叉固定在口周面颊部，经口气管插管者口腔分泌物易流出造成胶布松动，应密切观察及时更换。
（2）插管位置观察
1）气管插管过深：易进入右侧支气管，听诊左侧呼吸音低或听不到。
2）气管插管过浅：漏气声、双肺呼吸音低。

 

二、保持气管导管通畅
1）及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，每次吸痰做到一次一管一手套，口腔、气管吸痰管要严格分开。
2）吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的½，以免堵塞气道。吸氧管插入气管导管内一半。
3）吸痰管在气道内停留少于15秒。吸痰前后充分给氧，痰液粘稠时，予雾化吸入或向气管内滴入湿化液，每次2-5ml，24小时不超过250ml。

 

三、保持气道内湿润
1）气道湿化可防止分泌物粘稠及形成痰痂，吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛及哮喘。
2）滴入湿化液、雾化吸入、人工气道湿化三种方式。

 

四、预防感染
1）病室每日通风、消毒，保持室温22℃-24℃，湿度50％-60％，病房物体表面消毒液擦拭。控制陪护人员。
2）严格无菌操作，加强基础护理，及时吸痰。
3）经口气管插管，患者无法进行有效吞咽口腔分泌物较多，有利于细菌生长繁殖，可选择口腔冲洗，冲洗前检查气囊确定无漏气，头偏向一侧，清理口腔分泌物，一名护士一手固定导管一手用注射器在口腔不同部位注入生理盐水或漱口液，另一名护士在口腔较低位置同时进行负压吸引，反复数次，直至口腔清洁。

 

五、气囊松紧适宜
每4h放气5—10min一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。
来源：上术呼吸
编辑：Yan