女，7岁，21kg
主因“发热伴咽痛、咳嗽3天”于2024年6月18日就诊。患儿3天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温高峰39.5℃，伴咽痛、咳嗽，咳嗽剧烈，咯少量黄痰，患儿精神、饮食可，否认头痛、全身酸痛、乏力等不适。家长在家喂服“小儿氨酚黄那敏颗粒、布洛芬混悬液、猴耳环颗粒”等药物。
否认药物过敏史。
查体：T 37.8℃，P 113次/分，指脉氧99％，咽充血，双侧扁桃体II°，左侧可见脓点及脓性分泌物，双肺未闻及啰音。
辅助检查：
血常规：WBC 14.65 x 10^9/L，N％ 72.8％，CRP 34.19mg/L。
甲流抗原阴性。
MP-IgM阳性。
1.诊断分析：
①扁桃体肿大，有脓点，血象和CRP明显升高，提示急性化脓性扁桃体炎，链球菌感染可能性较大。
②剧烈咳嗽，肺部无啰音，MP-IgM阳性，提示肺炎支原体感染可能。
初步诊断：1.急性化脓性扁桃体炎；2.肺炎支原体感染
2.治疗分析：
①急性化脓性扁桃体炎，化脓性链球菌感染可能性较大，一般抗生素首选青霉素类，青霉素过敏者可选择使用第一代头孢菌素、克林霉素或克拉霉素或阿奇霉素。
②肺炎支原体感染，七岁儿童，首选大环内酯类，如阿奇霉素。
故抗生素考虑阿奇霉素0.2g po qd连续三天+补液、退热等对症支持治疗。
患儿家长要求输液，我院无阿奇霉素注射液，故拟予头孢呋辛静滴+阿奇霉素口服两联抗生素加强抗感染。
头孢呋辛皮试阳性，告知患儿家长皮试阳性，那么我们医院的头孢就不能打了。此时，患儿家长似乎想起了什么“上次感冒在诊所也打过头孢，当时皮试阴性，打完后身上长过零星几颗红疹，因为皮试阴性就没有考虑过敏”。
与患儿家长沟通，化脓性扁桃体炎可能会发热3天左右，明确既往多次服用“小草莓”（头孢克洛）不会过敏，可临时使用布地奈德雾化减轻局部炎症，回家服用阿奇霉素+“小草莓”，注意多喂水和降温，患儿家长同意了。
处方：
①阿奇霉素0.2g po qd；
②头孢克洛干混悬剂0.125g po q8h；
③小儿咽扁颗粒 8g po bid；
④吸入用布地奈德混悬液 雾化吸入。
15:30，患儿发热39.5℃，患儿家长带至儿科输液。
6.21电话随访：患儿目前好多了，6.18下午18:00到达上级医院儿科输液，第二天体温就正常了。用药：阿奇霉素静滴，布地奈德雾化。
看完上述病例，大家一起看看下面两个问题：
1.此患儿进行头孢皮试是否合理?
2.既往头孢菌素过敏患者如何进行头孢皮试?
1.此患儿进行头孢皮试是否合理?
答：起初不合理，随着病史浮出水面，头孢皮试变得合理了。
①违背指导意见常规进行头孢皮试。
该患儿7岁，家长否认药物过敏史，使用药物为头孢呋辛，说明书提示“青霉素过敏者慎用，头孢菌素类过敏者禁用”，但未提及皮试。根据《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》意见，此患儿不需做头孢皮试。
但是在基层，目前头孢不常规皮试的观念还没有深入群众，甚至没有深入基层医生心中，所以基层基本上都还在常规做头孢皮试。现在，作为一名基层医生，我选择了妥协，给患儿常规做皮试。当然，皮试阴性患者我也会交代护士要严密观察患者情况，因为我遇到过皮试阴性后发生过敏性休克的情况，抢救成功后患者家属没有任何的质疑。
②这次居然蒙对。
头孢类抗生素的过敏反应包括皮疹、荨麻疹、瘙痒、药物热、间质性肾炎、过敏性反应、皮肤血管炎等。该患儿“上次感冒在诊所也打过头孢，当时皮试阴性，打完后身上长过零星几颗红疹”，这个情况考虑头孢过敏可能性较大。
所以，此患儿常规皮试发现皮试阳性，最后挖掘出几天前曾出现头孢过敏的的情况是歪打正着。
ps.《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素I型；②药品说明书中规定需进行皮试的。
2.既往头孢菌素过敏患者如何进行头孢皮试?
①既往头孢菌素过敏患者如临床确有必要使用头孢菌素，需要在具有专业人员、急救条件下，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值。
②进行皮试后15~20分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3mm应判断为皮试阳性伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。在排除假阳性反应的前提下，皮试阳性有临床意义，提示患者有发生IgE介导的速发型过敏反应的可能。
1.不需要做皮试。
2.以往头孢过敏者看过敏情况，严重过敏的如过敏性休克不做皮试不用。
目前头孢类抗生素应用不都做皮试主要有以下原因：
一、并非所有头孢都必须皮试
并非所有头孢类抗生素使用前都需要进行皮试。头孢菌素类抗菌药物全身性一般过敏反应的发生率较低，且皮试预测价值有限。只有既往有明确的速发型过敏反应（如过敏性休克等）的患者，使用特定的头孢菌素时可能需要皮试。
二、皮试准确性有限
1. 假阳性率高：
皮试可能出现假阳性结果，导致一些原本可以安全使用头孢菌素的患者被误判为不能使用，从而限制了药物的合理应用。
2. 假阴性率也存在：
即使皮试结果为阴性，也不能完全排除患者在使用头孢菌素后发生过敏反应的可能性。
三、增加医疗成本和时间
如果对所有头孢类抗生素都进行皮试，会增加医疗成本，包括皮试试剂费用、医护人员的操作时间等。同时，也会延长患者的等待时间，影响治疗的及时性。
四、国际趋势和指南推荐
许多国际指南并不推荐对所有头孢菌素进行常规皮试。随着医学研究的不断进展，越来越多的证据表明，对于大多数患者，常规皮试并非必要。
总结
《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》指出，头孢类药物，只有在特定情况下才需要进行皮试，包括：
既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型(速发型)过敏史的患者。
药品说明书中明确规定需要进行皮试的情况。
这一变化主要是基于以下考虑：
头孢菌素严重过敏反应发生的几率非常低。
头孢菌素皮试结果不准确，存在高假阳性率和假阴性率。
皮试阴性不能完全排除过敏反应的可能，原因在于皮试仅对 IgE 介导的速发型过敏反应有预测价值，对非 IgE 介导的迟发型过敏反应无预测价值。
既往患儿用头孢皮肤红疹，不除外此次静滴发生速发型过敏反应，为确保用药安全，认为进行头孢皮试合理。
既往有明确头孢菌素速发型过敏史患者，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值。
编辑：Yan
