在过去的十年里，中国发现肺部结节的人数急剧上升，尤其是在40岁以上的群体中，通过体检更容易被检测出来。随着低剂量高分辨率螺旋CT技术的普及，以及人工智能AI技术在影像学领域的应用，医生们能够发现仅凭肉眼难以察觉的1-2毫米的微小结节。
当体检者拿到报告，看到自己有肺部结节时，他们往往会立即上网搜索，结果发现肺部结节可能与肺癌有关，这让他们感到非常担忧，于是急忙前往呼吸内科就诊。很多人都有这样的疑问：自己平时并没有咳嗽或咳痰等呼吸道症状，怎么会有肺部结节呢？
随着越来越多的患者因为肺部结节而求医，我们有必要了解一下肺部结节的相关知识。
医生，我体检报告上说我肺上有个结节，这是不是肿瘤啊？医生，我该吃什么药才能治好这个结节？医生，如果我不打针不吃药，只是定期复查CT，会不会影响对肿瘤的及时发现和治疗啊？
这三个问题是呼吸内科医生在接诊肺部结节患者时最常遇到的问题。肺部结节等同于肺癌吗？答案是否定的。在所有检测出肺部结节的患者中，真正患有肺癌的只有3.7-5.5%。
PART 1
从来没做过肺部CT，有没有必要做一次CT筛查肺癌
据统计，我国居民肺癌的发病率及死亡率在45岁之后均显著增加，因此《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》建议从45岁开始就应该进行肺癌筛查。
总体上
男性肺癌的发病率高于女性，但我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方国家，这可能与二手烟、室内外空气污染（如厨房油烟）有关。
其他导致肺癌的危险因素包括长期职业暴露于二氧化硅、煤烟、石棉以及砷、铬等化合物之中；患有慢性支气管炎、肺结核、肺纤维化等慢性病。
肺癌存在可以遗传的易感基因，有直系亲属（父母和亲兄弟姐妹）确诊肺癌的患者也容易罹患肺癌。
因此，对于没有明确危险因素的45岁及以上人群，可以考虑进行一次肺CT基线检查；而有任何一项危险因素的人，无论筛查结果是否正常，都建议每年进行一次肺CT体检。
PART 2
首次CT发现肺结节时，不必过于紧张，因为99%以上的肺结节是良性的。
首先确定是否为结节。判断肺内病灶是否为结节没有统一的标准，有专家提出病灶的长径与短径之比小于2可定义为结节。但是，肺内的病灶种类繁多且形态多变，除了结节，我们还经常在CT报告上看到斑块灶、斑结节、类结节灶等不同的说法，这些都可以暂时参考结节来处理。
其次，关注结节的大小。《肺结节诊治中国专家共识（2018）》建议：＜5mm定义为微小结节，可以在基层医院管理；5-10mm为小结节，可在有诊疗经验的医院管理；＞10mm的结节应尽早请有经验的专家诊治。
最后，关注结节的密度特征，根据密度可分为实性结节和亚实性结节。亚实性结节又包括纯磨玻璃结节和部分实性结节，三种结节中以部分实性结节的恶性概率最高，部分实性结节又常称为混合(混杂)磨玻璃结节，因此CT报告中出现类似字眼应该引起重视。
PART 3
判断肺结节良恶性的最好办法是观察其随时间的变化
莎士比亚曾说：“时间是审判所有罪犯最老练的法官。”
同样的，要判断一个肺结节是良性还是恶性，最好的办法也是交给时间。因此，对于首次发现的肺结节，除非恶性特征非常明显，我们通常会建议患者过段时间复查，即通过一次或多次复查CT，观察结节前后变化以了解其生长趋势，从而判断其良恶性。
对于怀疑是感染引起的病灶，还会进行试验性抗感染治疗。需要特别强调的是，尽管大多数微小实性结节都是良性的，考虑到有极少数微小实性结节会在短期内长大，一年之后复查一次还是很有必要的。如果没有变化，复查时间可以适当延长。
PART 4
判断一个肺结节是否为肿瘤，磨玻璃结节的良恶性相对容易判断，尤其是部分实性磨玻璃结节。
通过仔细观察结节的形态、内部结构、边缘特征和临近胸膜变化，基本上平扫CT就能做出诊断，不需要进行静脉注射对比剂（增强CT）。然而，实性结节的诊断难度较大，有时候即使借助基于大数据和深度学习技术的良恶性预测模型，结果也差强人意。
PART 5
除了复查,对于一些结节，尤其是6-10 mm的磨玻璃结节，常规CT往往不能充分显示其细节特征
在这种情况下，我们可以通过超高分辨靶扫描来获得更清晰的“特写”，像素分辨率可比常规CT提升4倍，达到百万级（1024 x 1024）。必要时，采用俯卧位或侧卧位使结节尽可能处于较高的位置，从而在吸气状态下让结节周围的肺组织尽可能充气以获得良好的对比。
实性结节的良恶性鉴别相对困难，早期表现为实性结节的肺癌，尤其是小细胞肺癌，与良性病变如结核球、炎性假瘤等在影像特征上存在一定重叠。这时候就需要多期增强CT来显示结节的血供情况。PET/CT可以了解结节内部的代谢情况，也有一定的鉴别诊断价值。
通过上述各种方法，并结合了病史和实验室检查仍然没有把握诊断的实性结节，大小在10 mm以下可以选择短期复查CT，大于10 mm则可以考虑穿刺活检。
PART 6
复查CT有哪些注意事项
为了保证前后影像的可比性，比较理想的方式是在同一家医院同一台CT用相同的参数扫描，并且保持每次检查时吸气的幅度一致。然而，实际上往往很难做到这一点。
建议向开单医生或检查技师提出使用层厚1mm以下的薄层图像。
检查当天，应摘除项链，女性可以穿无钢圈内衣以减少金属伪影干扰。
检查前无须空腹，候检时应静坐休息，调整呼吸。
检查时，双手交叉抱头平躺，根据CT机发出的语音指令吸口气并憋住，确保每次扫描都是在吸气状态下进行。
PART 7
为什么不能只看报告
由于放射诊断医生在日常工作时不直接与患者接触，书写诊断报告时能获得的患者的信息非常有限，比如是不是首次发现、有没有局危因素等，因此往往不能单凭影像给予准确、充分意见和建议。另外，不同医院、不同级别、不同地区的医生由于经验水平和专业方向不同，CT报告诊断意见有时很难令人满意。
这时候可以考虑肺结节专科门诊或者放射诊断门诊，还有肺结节MDT（多学科）门诊也是不错的选择，在各科专家医生的帮助下有效地对肺结节进行分析，快速明确其危险度，以进一步采取合理的诊疗策略。
总之，发现肺结节最好还是保留一段“冷静期”，靠单次CT影像判断结节良恶性行有时候好比盲人摸象，但时间会证明一切。绝大多数10mm以下小结节都是比较安全的，即使是恶变潜质的结节，长到有侵袭性也需要漫长的，可以定期到医院复查CT，找肺结节专科或放射诊断医生评估结节的生长趋势，结合自身情况制定合适的诊疗、随访策略。只有10mm以上的结节，尤其是部分实性磨玻璃结节，需要尽快找三级医院有经验的专家诊治。
总结
虽然肺结节的存在可能会引起一些担忧，但实际上它并不一定预示着肺癌。在医生的指导下进行定期的跟踪检查，同时保持积极乐观的心态，大多数情况下患者可以安然无恙。
如果不幸被确诊为肺癌，也不必过于恐慌，因为现在的肿瘤治疗方法日益丰富。除了传统的化疗，靶向治疗和免疫疗法都取得了显著的疗效。此外，外科手术技术也在不断进步，通过腔镜手术等方式能够精确地切除癌变组织，同时尽量保留健康的肺组织。
参考文献：
[1] 徐俊.体检发现肺结节,不必恐慌[J].科学生活,2024,(05):10-11.
编辑：Yan
