前言：随着越来越多多发磨玻璃病灶考虑是多原发早期肺癌的病例出现，对他们该如何处理极具纠结与不安。指南的原则太过笼统，不同医生的意见又太容易不一致，不处理有风险、处理又不知道该如何综合运用不同治疗手段为最优。于腺体前驱病变或微浸润性腺癌考虑的来说，即便多发也能随访，但随访到具有危险，已经是浸润性考虑以及有实性成分出现，占比又逐渐增高时该如何？太难了！但这大概会是以后越来越要面对的现实。医疗行业内部要多关注此类情况，并统一意见并出台更具可操作性的建议。
病史信息：
基本信息：
女性， 69岁 。
主诉：
查体发现肺结节3年余。
现病史：
患者于3年余前查体发现肺结节，无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，于2024.05.26就诊于某省会城市全国非常著名医院行胸部CT检查示1.双肺多发磨玻璃及混合磨玻璃密度结节影，部分考虑肿瘤，以较大者为著，部分炎性可能， 请结合临床及旧片对比。2.双肺散在实性结节，炎性结节？其它？请结合临床随访复查。3.双肺少许慢性炎症，右肺上叶部分含气不良。4.心脏稍增大，升主动脉增粗。心包上隐窝少许积液。今为求进一步诊疗来诊。
希望获得的帮助：
该继续随访还是如何治疗？
影像展示与分析：
先看2021年10月时的影像：
左上叶混合密度结节，整体轮廓较清，瘤肺边界略糊，灶内有血管走行，也有细支气管扩张，表面不平，随访若持续存在，是要考虑肿瘤范畴的，微浸润性腺癌或原位癌可能性较大。
右下叶背段混合密度结节，也有血管穿行，表面不光滑，轮廓与边界清楚，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性较大。
右中叶胸膜下磨玻璃影，有血管进入，贴着胸膜，密度不纯，但收缩力不显著，灶内有小空泡征。肿瘤范畴的可能性大些，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。
右中叶实性结节，边缘光滑，毛刺不明显，考虑良性可能性较大。
再看2024年5月时的影像：
病灶1：左上叶胸膜下磨玻璃结节，密度偏高但没到实性，轮廓与边界清，考虑原位癌可能性较大；
病灶2：左上混合密度病灶，较前有明显增大，密度也有增高，灶内实性成分较前明显，表面分叶。考虑浸润性腺癌可能性大些。
病灶3：右上叶微小结节，磨玻璃密度，有微小血管穿行，不典型增生或原位癌可能性大；
病灶4：右上叶淡而轮廓与边界均清楚的磨玻璃结节，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大；
病灶5：左上叶磨玻璃结节，有血管贴边以及小分支进入病灶内，边缘有毛刺样征，整体轮廓较清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大；
病灶6：左上叶小磨玻璃结节，与病灶3相仿，考虑原位癌可不典型增生可能性大；
病灶7：右下叶背段混合密度病灶，灶内血管穿行，支气管壁僵硬，表面不平，轮廓与边界清，较2021年时密度增加不太显著，范围似略有扩大，考虑浸润性腺癌可能性大。
病灶8：右中叶混合密度结节，较前实性成分增多，边缘毛刺明显起来，考虑浸润性腺癌可能性大；
病灶9：右中叶实性结节，较2021年无明显进展，考虑良性可能性大些；
病灶10：右下叶基底段混合密度结节，有血管穿行，轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。
我的意见：
两肺多发磨玻璃结节，部分是混合密度。主病灶是红色这处在左上叶的，对比2021年有明显增大进展，考虑是浸润性腺癌可能性大，或者微浸润性腺癌；粉色的考虑原位癌可能性大；橘色的考虑不典型增生可能性大；黄色的考虑肺泡上皮增生可能性大；紫色的考虑微浸润性腺癌可能性大；绿色的考虑良性的可能性大；蓝色的考虑浸润性腺癌或者微浸润性腺癌；黑色的是2021年的时候比较明显的几处病灶。总体对比来看红色的范围增大比较明显，实性成分也有增加；蓝色的密度增加比较明显。首先考虑是多原发早期肺癌。个人觉得继续随访存在一定风险，当然由于病灶太多，也不是说都靠外科手术能够解决问题的，但是主要的有风险的病灶如果能够手术还是需要手术先解决，其他次要的病灶后续再考虑消融或者其他治疗。我的想法是先做右肺下叶背段切除（紫色，考虑微浸润或浸润）加上叶楔形切除（蓝色），下叶粉色的也可楔切或不切；之后看恢复情况过三个月左右再做左肺上叶切除。其余病灶后续如果随访进展考虑消融控制。意见供参考！为何先建议做右侧：先做右侧是因为右侧切得少，到时候再切左侧的时候，单肺通气更能耐受。如果先做左侧，下次做右侧时，左下叶单肺通气不太能耐受些。而且蓝色这处密度增加明显，又贴着胸膜，它的风险相对来说也较高，或许比左上红色的还高点。所以先做右侧。若非转移，靶向药个人不太建议吃，又不是晚期，是多原发早期肺癌可能性大呀。
感悟：
这类病人越来越多，什么时候该干预，怎么干预？手术怎么切？要不要一网打尽，还是解决主要的病灶？次要的病灶怎么处理？术后靶向药要不要吃、化疗要不要给？次病灶再随访进展怎么办？有没有什么办法延缓它们的发展？有太多的问题需要我们去思考、去解决、去探索！没有标准答案，标准只在于指南的原则，就是下面这样一小段描述：
没了！你说医生到底该怎么把握？我目前的想法是以下几点：1、多发结节考虑多原发肺癌的干预处理要相对孤立性病灶更保守；2、致病原因未明情况下，多发结节不应该追求一网打尽，而是综合评估风险、获益、肺功能影响、后续处理以及年龄、心理状态等多方面来权衡；3、最主要的病灶若已经考虑浸润性癌而且实性成分占比明显，或较之前有明显进展增多，需要干预。但对于切除方式要能楔切不段，能段切不叶，以能做到的最小的范围切除肺组织。不过同侧要兼顾次病灶，尤其是也有一定风险的次病灶，但淡而小或随访进展不明显的病灶不一定要同期解决。同侧次病灶的切除也是首选楔形切除，次远肺段切除；4、双侧同时有病灶时，需考虑哪侧的主病灶风险更高来决定哪侧先处理，兼顾下次手术的可耐受性；5、能手术的，肺功能吃得消的，目前理论基础上仍应该首选手术。主病灶切除以后，肺功能真有影响且吃不消再手术的，可以考虑消融或SBRT来解决次病灶，而且次病灶的解决也宜随访到有风险，确实需要干预的程度才考虑；6、若混合密度病灶或实性病灶有高危亚型或高危因素，特别是主病灶手术后淋巴结采样病理确定有转移的，考虑可以相对于单发病灶稍积极的术后辅助治疗策略；7、主病以手术确认已经是局部晚期的，次病灶以及对侧病灶不建议继续手术切除，而是按主病灶分期进行治疗。
