导语
抗生素的滥用和过度使用，以及效果不佳的感染防控实践，是抗微生物药物耐药性不断增加的主要驱动因素。
世界卫生组织（WHO）从2015年起将每年11月18日至24日确定为“世界提高抗生素认识周”，今年更名为“世界提高抗微生物药物耐药性认识周(WAAW)”，主题为“齐心协力，预防抗微生物药物耐药性”。对此，本文将介绍抗生素耐药原因、机制和预防措施，以飨读者。
抗生素耐药现状
抗生素指由生物（多指微生物，包括细菌、真菌、放线菌属等）在生活过程中产生的、具有抗病原体活性的一类化学物质或者全化学合成的物质。但随着时间的推移，微生物对抗生素产生了耐药性。2022年，全球约130万人的死亡与抗生素耐药性有关，如果抗生素耐药问题仍无法得到有效解决，预计2050年，全球每年将有1 000万人死于抗生素耐药菌感染，造成的直接经济损失将超10万亿美元。
随着抗生素的滥用，现在已普遍出现耐药情况：曾经几十单位的青霉素就可以救命，而如今可能几百万单位也无法产生任何效果。
而医院又成为了耐药菌的“产地”及交叉感染的温床。根据2013年的数据，美国多种院内耐药菌感染较2008年翻了2-4倍。具有“多重抗药性”的顽固分子，被人们冠以“超级细菌”的名号。传统的超级细菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和抗万古霉素肠球菌（VRE）等。最近发现的产新德里金属蛋白酶-1（NDM-1）耐药细菌则具有“泛耐药性”，让绝大多数抗生素都束手无策。欧洲临床微生物和感染疾病学会预计一旦感染此类细菌，至少10年内无药可治。
医生更应合理使用抗生素，做到“对症下药”，并严格控制用法、剂量和疗程；治疗时可采用多药联用，减少耐药的可能。
抗生素耐药原因和机制
细菌产生抗耐药性是自然发展的过程，微生物在面临抗生素时会发生基因突变以减轻抗生素对其致命的影响。抗微生物药物耐药性（antimicrobial resistance，AMR）是由于细菌、病毒、真菌和寄生虫进化出抗生素防御机制，从而降低治疗效果，增加治疗失败、疾病进展、严重疾病或死亡的风险。然而，抗生素的滥用和过度使用，以及效果不佳的感染防控实践，是AMR不断增加的主要驱动因素。
目前，在细菌的个体层面，抗生素的耐药机制大致可以分为以下几方面：减少细胞内抗生素的浓度（降低渗透性和提升抗生素的外排）；抗生素靶点的修饰或改变；抗生素的修饰或破坏；避开抗生素靶向的代谢途径。此外，细菌也可以在群体层面通过形成生物膜对抗抗生素。
合理应用抗生素与预防抗生素耐药
优化抗生素处方及合理应用抗生素可提高治疗有效性和患者安全性，并尽可能减少抗生素相关感染（如艰难梭菌感染）风险，以及个体患者中耐药细菌的选择和传播，对于解决AMR的全球威胁至关重要。对此，全球抗微生物药物耐药性国家/国际网络小组(Worldwide Antimicrobial Resistance National/International Network Group) 提出了以下10条合理应用抗生素的“黄金准则”。
1、加强感染预防和控制
所有医护人员都应遵守循证感染防控措施，以预防医院感染。常见措施包括接触预防措施手卫生、环境清洁、疫苗接种、患者隔离和分组等。相关有效教育与培训可显著降低患者医院感染率，其中最常见的是手术部位感染、导管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、医院和呼吸机相关肺炎和艰难梭菌感染。
2、在真正需要时开具抗生素
临床医生开具抗生素处方时可能面临某些“冲突”的优先事项。一方面，需尽可能提高患者治疗的有效性；另一方面，需考虑保持抗生素的功效，尽量减少艰难梭菌感染等机会性感染，减少产生耐药病原体的可能，并防止AMR在全球范围内持续增加。在开具抗生素前，应根据患者实际情况仔细评估。
3、在合适的时机开具适当的抗生素
一旦作出治疗决定，为特定患者选择最合适的抗生素至关重要。
4、以足够剂量和适当途径施用抗生素
应基于抗生素种类和特定药物的内在药代动力学（PK）和药效学（PD）特征，以及患者的特定病理生理学特征来给予患者足够剂量的抗生素。
5、根据培养和药敏试验结果，尽快开展靶向治疗
微生物检测在选择靶向抗生素治疗中起着至关重要的作用，可让临床医生定制抗生素的范围，如果初始选择太窄，则扩大范围，但更常见的是缩小太宽的经验性方案范围，称为降级。基于微生物培养和药敏试验的抗生素治疗再评估支持抗菌药物管理，可改善严重感染预后。
6、基于证据使用持续时间最短的抗生素
考虑患者实际情况并基于证据缩短抗生素治疗的持续时间是减少不必要的住院抗生素使用的关键策略，特别是在抗生素压力较大的情况下。
7、通过识别和消除传染源或减少细菌负荷来实现源头控制
感染源控制对于手术感染的管理至关重要，其目的是消除感染源，减少细菌接种量，纠正解剖紊乱，恢复生理稳态；此外还涉及引流脓肿或感染积液，坏死组织清创，或移除受污染的医疗设备，在这些情况下，仅使用抗生素的效果有限。
8、支持医院感染和AMR监测，监测抗生素使用、消费和处方质量
监测和流行病学研究以确定医院感染的发生率，是减少其发生和控制AMR战略的重要策略。对耐多药细菌的监测可为采取行动控制AMR提供基础。
9、人员教育及意识提高
通过有效沟通、教育和培训提高对AMR的认识和理解。
10、支持多学科协作抗菌药物管理计划并加强来自不同学科的合作
促进抗菌药物管理计划对于确保医疗机构内更规范负责的抗菌药物使用至关重要。
抗生素使用指南
1. 能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄谱）药，查不出再用广谱。
2. 能用低级不用高级：参见文中分级管理部分
3. 能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多一些。静脉给药风险大，尤其对于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。
4. 能用一种不用换药：避免产生抗药性。
5. 吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产生抗药性。但要注意，不要连续使用超过一周。
6. 病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性粒细胞指标都正常，说明不是细菌感染，不要服用抗生素。
7. 不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体紊乱，并有其它副作用。
窄谱＆广谱：抗菌范围不同
抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。
在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。
抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。
实例：
蔡先生说，老伴8年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如肠切除、吻合等）、应用免疫抑制剂、放化疗等，外界影响主要有外袭菌大量侵入和抗生素的使用。抗菌药物的使用是菌群失调的重要诱因之一。抗菌药物在抑制或杀死致病菌的同时，也常损伤正常的肠道菌群，造成不同程度的菌群失调。特别要注意，长期口服广谱抗生素更易引起菌群失调。菌群失调的诱因可以是单一的，也可以由几个诱因同时作用引起。像蔡先生这样同时存在中风、肺炎又大量使用抗生素的患者，就很容易引起肠道菌群失调。
总的来说，窄谱抗生素针对性强，不容易产生二重感染，但在治疗严重或混合多种细菌感染时，需要联合用药。而广谱抗生素抗菌谱广，应用范围大，容易产生耐药、二重感染等，针对性也不如窄谱抗生素强。所以广谱抗生素和窄谱抗生素各有利弊。
窄谱＆广谱：首先选择窄谱
那孩子感冒、发热、腹泻时，需不需要用抗生素？窄谱抗生素和广谱抗生素又分别在什么情况下用呢？下面这几点是要牢记的。
1、感冒绝大多数是由病毒感染引起，只要没有并发症如中耳炎、鼻窦炎、淋巴结炎等，就不需要使用抗生素。
2、腹泻时，如果大便中没有白细胞、红细胞，也不必使用抗生素。
3、孩子患了感染性疾病，应首先明确感染的病原体，再选择有针对性的抗生素，也就是说先选窄谱抗生素。
4、如引起呼吸道感染的细菌多为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，可选择羟氨苄青霉素（阿莫西林）、头孢氨苄、克拉霉素、阿奇霉素等抗菌谱较窄的抗生素；
5、患腹泻、肠炎时可选择多粘菌素、羟氨苄青霉素等窄谱抗生素。
6、若以上药物无效时，可选择广谱抗生素如头孢克洛、头孢克肟等，在使用时一定要控制剂量。
7、量和疗程，如长期（2周以上）大剂量使用可破坏体内正常细菌，造成继发真菌感染，出现鹅口疮和腹泻。
8、只有在对引起感染的病原微生物不太明确的情况下，才选用广谱抗生素。但是一旦明确了致病的微生物以后，就应该换成有针对性的窄谱抗生素。
9、灵活运用抗生素达到治愈感染性疾病是每个医师必须掌握的技能，抗生素的耐药与抗生素的使用密切相关，合理规范且个体化治疗才是抗生素使用的原则。希望每位医师应慎重用药，看完此文能有所收获。也可能你的带教都没你清楚，好好学习几遍。
