医保“假病人”“假病情”一直是医保监管工作的重点难点，严重危害着医保基金的安全。如何识别“假病人”“假病情”？本文分享一些经验。
“假病人”一般表现为社保卡空挂编造住院病历、空刷社保卡虚开门诊处方、冒用特殊人群身份住院享受医疗救助待遇等行为，可以从以下三个方面着手核查。
增加现场检查频次。以使用基金量大的住院病人为重点，增加现场检查的频次，在不同时段突击检查住院病人在床情况。因为治疗时间一般集中在上午8至10点之间，在这个时间段更易发现虚假住院线索。对检查时不在院者，可进行电话回访，防止病人假住院或社保卡空挂住院。对于门诊病人的核查可以选择在诊室、收费处等关键地点，查看是否真实就诊。
开展财务账册核查。“假病人”一般不会向医疗机构交纳自付部分费用，所以参保人交费情况是识别“假病人”的一个关键点。随着监管力度的加大，医疗机构减免个人支付费用的手段更加隐匿，可能采取“明交暗返”的方式逃避核查。对此，可以查看财务出入账、银行交易明细、现金交接单、员工工资明细等账目发现线索。
加强出院病人回访。“假病人”在住院时医院会与其“打招呼”，病人有可能担心影响治疗，不敢反馈真实信息，而出院后顾虑打消，有可能“敢说真话”。在回访时，可以先通过电话回访摸底线索，对电话回访中发现线索的作为重点人员上门回访。回访内容包括是否住院、住院时长、治疗情况等，可以一对一回访，也可以对敬老院、养老院等集中居住的群体集体访问，必要时请第三方见证回访过程。
再来看“假病情”，一般表现为窜改、伪造检验检查结果，夸大病情，虚增理疗次数、虚假手术等行为，可以加强以下三个方面的核查与管理。
加强一致性核查。直接提取检验检查所用设备上储存的原始数据，包括图文（核磁、CT、彩色多普勒等检查的影像图片）和数值（检验检查的量化结果）信息，与病历资料中的报告单进行比对。先比对总量，锁定起止时间看检验检查的总量与收费总量是否一致；再看具体数据，锁定病人身份和检查时间，看图文和数值是否一致。
加强进销存管理。药品耗材进销存管理是医疗机构管理中基础且重要的环节，规范的进销存管理在一定程度上可以证明诊疗行为的真实性。在对定点医药机构的管理中，应要求其定期报送药品耗材的盘存清单；现场核查时，在锁定期前期末库存数量的基础上，查看其间进货原始票据（发票和随货同行单）统计进货量，对比最大可使用量和收费量之间的关系。若最大可使用量小于收费量，则医院有虚构医疗或虚增费用的可能性。
加强理疗项目核查。中医理疗项目是基层监管的难点，其真实性、数量难以核实。中医理疗项目需要专业的医务人员来实施，需要仪器设备辅助，有些项目还规定了时间，可以结合治疗时长、医技人员数量、仪器设备数量计算人员和设备的最大服务量，与收费总量进行比对来发现虚假治疗线索。（ZGYB-2024.06）
作者 | 荀洪景 重庆市沙坪坝区医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张雯卿
