支气管冲洗为采用少量液体（10～20ml）进行的支气管冲洗，目的主要在于对大气道来源的样本进行病原学和肿瘤细胞学方面的检查。
操作技术
按纤支镜检查常规进行术前准备和麻醉，随后将纤支镜尖端嵌入3～4级支气管，无菌灌洗瓶两端分别接在纤支镜和负压吸引上，并切断负压引力，嘱患者减少呼吸幅度，用注射器直接连接在活检孔上，注入无菌生理盐水（预热至37℃）后立即行负压吸引，同时纤支镜可稍向上提动，以利液体回收，回收率一般在1/4～1/2左右，结束后将支气管内多余液体吸干净。
支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞及可溶性物质，以分析肺脏疾病局部的免疫反应和炎症机制。通过对支气管肺泡灌洗液中细胞学、单克隆抗体标记T淋巴细胞亚群、可溶性蛋白、酶类、生物活性介质等方面检验测定，对某些肺疾病的发病机制、诊断、鉴别诊断和疗效及预后判定等方面具有重要临床价值。BAL检查相对无创，并发症较少，容易耐受，所以BAL目前已经成为肺活检的替代或补充手段，目前已成为感染性、免疫性或肿瘤性的弥漫性实质性肺疾病或间质性肺疾病的常规诊断和鉴别诊断手段。支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，如肺泡蛋白沉着症、矽肺、肺泡微石症、哮喘持续状态等的治疗，后者多用于采集检验标本。
一、BAL的应用范围和适应证
1.肺部感染的病原体检查。
2.诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤。
3.对弥漫性实质性或间质性肺疾病的诊断，疗效及预后评估。
4.对其他一些不明原因疾病的诊断及治疗。
 
二、BAL检查禁忌证
1.严重心、肺功能损害者，如心力衰竭。
2.严重心律失常，呼吸衰竭。
3.新近发生急性心肌梗死的患者。
4.新近大咯血的患者。
5.活动性肺结核未经治疗者。
三、BAL操作的基本步骤和技巧
（一）操作前准备工作
操作前准备工作、注意事项及麻醉同常规的纤维支气管镜检查。灌洗液通常使用预热至37℃或室温的无菌生理盐水进行灌洗。预热至37℃可以减轻咳嗽，增加细胞的回吸收。BAL通常是通过纤维支气管镜，在观察气管支气管后，但在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造成灌洗回收液被污染。进行BAL时，对所选灌洗肺段的支气管应该常规使用2%利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽，但是在进行BAL前又必须吸引清除局部的利多卡因，以防止利多卡因影响细胞回收、活性及功能。此外，适当使用镇静剂也有利于病人合作，适当使用胆碱能受体抑制剂可以降低迷走反射和支气管分泌，有利于增加BAL的回吸收。

 

一个部位的灌洗通常能够代表全肺并能提供足够的临床资料，灌洗部位纤维支气管镜嵌顿于段或亚段是保证灌洗液回吸收的重要条件。在病人仰卧位时，右中叶或左舌叶易于操作及嵌顿，有利于回吸收，与灌洗下叶比较，回吸收增加至少20%。所以对于弥漫性实质性肺疾病常规采用右肺中叶（B1或B5）或左肺舌段为灌洗部位。但对于局灶性病变如肿瘤、肺部感染等，则需要在影像学证实的局部病变部位进行灌洗。
（二）BAL操作步骤
1.首先在要灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因1～2ml，做灌洗肺段局部麻醉。
2.将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，
3.使用塑料注射器经活检孔快速注射预热至37℃或室温的无菌生理盐水，每次20～50ml，重复4～5次，灌洗总量100～300ml。
4.灌注后立刻通过塑料注射器手动回抽或25～100mmHg的负压吸引回收灌洗液至无菌塑料或硅化的玻璃回收容器内，并记录总量。
5.将容器置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。
（三）注意事项
1.用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5.5～6.0mm左右，适于紧密楔入段或亚段支气管管口，防止大气道分泌物混入和灌洗液外溢，保证BALF回收量。
2.在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制，否则易引起支气管壁黏膜损伤而造成灌洗液的混血，同时影响回收量。
3.纤维支气管镜稳定嵌顿于所选择的段或亚段支气管是整个操作中的关键步骤，通常第一次回吸收的量相对较小，总的回吸收率为40%～70%。回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端气道塌陷或气道黏膜损伤，降低回吸收率或改变BALF的组分。咳嗽、气管镜嵌顿不良可能导致灌洗液体从气管镜周围漏出，影响回吸收。患者的疾病状况、吸烟和年龄也影响回吸收量，当存在阻塞性气道疾病或肺气肿时，回吸收明显降低，甚至低于30%。当BAL的回收率小于25%时，BALF结果通常不可靠。
4.合格的BALF标本BALF中没有大气道分泌物混入；回收率>40%，存活细胞占95%以上；红细胞<10%（除外创伤/出血因素），上皮细胞<3%～5%；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。
5.健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值：①细胞总分数：细胞总数（0.9～0.26）×109/L，其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03，淋巴细胞0.07±0.01，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞均<0.01。②T淋巴细胞亚群：总T细胞（CD3+）0.7，T辅助细胞（CD4+）0.5，T抑制细胞（CD8+）0.3，CD4+/CD8+为1.5～1.8。
（四）支气管肺泡灌洗的常见并发症
BAL的并发症的发生率低，为0～2.3%，也没有明显严重的副作用和死亡报道。发热是BAL最常见的副作用，常于BAL几小时后出现，发生率为0～30%。灌洗后是否出现发热与灌洗总量有关，如果灌洗总量小于150ml，发热的发生率将小于3%。大量灌洗则增加发热发生率至30%或更高。其他副作用包括一过性肺泡渗出和肺功能降低，以及偶尔出现于气道高反应患者的喘鸣和支气管痉挛。24小时后这些副作用大多消失，严重而持续的并发症极其罕见。
导致副作用发生的危险因素包括存在术前低氧血症（PaO2<60mmHg或SaO2<90%），1秒用力呼气容积（FEV1）<1L或FEV1<60%预计值，支气管高反应性，凝血酶原时间延长，血小板<20×109/L，ECG异常等其他严重的合并症。副作用随着灌注量及灌注肺段的增加而增加，限制灌洗量到最小需要量，通常限制灌洗总量至100～200ml，可以降低副作用的发生。同时，注意仔细操作，严密监测，对于存在危险因素的患者尤其应该注意监测，使并发症减少到最小程度。支气管肺泡灌洗（BAL）的常见副作用见下表。
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参考来源：
[1]万欢英，高蓓莉，项轶主编；周敏，程齐俭，时国朝等副主编.呼吸内镜基本操作与临床应用[M].北京：人民卫生出版社,2015
编辑：Yan