自 20 世纪 90 年代末以来，无创通气（NIV）在急慢性呼吸衰竭治疗中的应用迅速增长。在通气不足综合征中使用它有坚实的理论基础，并且在越来越多的急性临床情况下有良好的证据证明其有效性。
然而，不熟悉该技术或不了解其适应症的医护人员经常未充分利用或错误使用 NIV。在许多医院，物理治疗师已成为实施这种疗法的关键角色，经常将NIV作为其他物理治疗技术的辅助手段。有些国家，物理治疗师不直接参与 NIV 的评估和处方，但都会协同使用这种疗法治疗患者。
因此，了解 NIV 的理论和实践是参与急慢性呼吸衰竭患者管理的物理治疗师的核心要求。本篇将概述 NIV 的基础知识、其使用的适应症和禁忌症，以及它在增强当前已建立的物理治疗体系方面可以发挥的作用。
什么是无创通气？
NIV 是一种无需气管内插管或气管切开管而将正压施加于气道和肺部的技术，目的是提供通气辅助。
无论在何种情况下，治疗的目标都是改善气体交换、辅助吸气、减少呼吸功并缓解与呼吸功能不全相关的症状。
现在，在家庭环境中使用 NIV 也很常见。按设备的不同，可以提供单一水平的压力（持续气道正压通气，CPAP）、两个水平的压力（压力预设或双水平通气支持）或容量支持（容量预设）通气，后两种设备类型通常统称为“无创正压通气（NPPV）”。
虽然 CPAP 不会主动辅助吸气，但它经常被包含在“NIV”这个统称之下，并且经常用于急性低氧性呼吸衰竭患者或术后患者。
压力预设和容量预设通气模式各有优缺点。压力预设通气对患者来说更舒适，而容量预设通气在胸壁力学或气道阻力变化的情况下能提供更可靠的潮气量输送。
目前没有强有力的证据表明在急慢性情况下一种通气支持模式优于另一种。然而，双水平呼吸机的压力预设设备由于其简单性和舒适性而得到了更广泛的应用。
目前开发了双重通气支持模式，设备在预设范围内调整压力支持水平，以达到临床医生设定的“目标”潮气量。虽然这种模式现在在大多数便携式家用呼吸机设备上都可用，但几乎没有证据表明与标准双水平治疗相比，针对容量的压力支持在常规临床使用中能改善患者的治疗效果。
相反，NIV 的成功取决于临床医生对导致患者呼吸恶化的潜在病理过程的理解，并选择最能满足患者呼吸需求的机器和通气支持模式。
无创通气的适应症
慢性呼吸衰竭
为了更好地理解 NIV 在慢性高碳酸血症患者中如何以及何时起作用，首先需了解睡眠和清醒状态对呼吸衰竭发展的作用机制，这与睡眠与呼吸的一些正常生理变化相关。
睡眠状态下人体的通气驱动力降低、姿势肌输出减少，会导致上气道阻力增加，以及对低氧和高碳酸血症的通气反应降低。这些变化在快速眼动（REM）睡眠期间比在非 REM 睡眠期间更为明显。此外，在 REM 睡眠期间，姿势肌活动受到主动抑制，因此通气严重依赖于膈肌活动。
对于呼吸系统正常的人来说，睡眠期间的这些变化意义不大，尽管在一般人群中上气道阻塞的发生并不罕见。
然而，对于那些已有膈肌无力、胸壁力学改变或严重肺部疾病的人来说，睡眠相关的呼吸、通气和气体交换变化可能会非常显著。
当膈肌无力（例如神经肌肉疾病）或处于机械劣势（例如胸壁畸形或严重肺部疾病）时，通过募集其他吸气肌和辅助肌可以在清醒和非 REM 睡眠期间实现足够的通气。
然而，在 REM 睡眠期间，姿势肌活动消失，导致分钟通气量减少和气体交换进一步恶化。
此时，人体对呼吸变化做出反应而从睡眠中醒来的能力提供了一些防御，因为短暂的清醒允许辅助肌活动重新出现并恢复通气，尽管时间很短。
然而，反复从睡眠中醒来会导致睡眠破碎，这本身就可以改变呼吸驱动力和觉醒阈值，因此最终在激活觉醒反应之前必须发生更极端的血气变化。因此，夜间通气不足首先在 REM 睡眠中变得明显。
然而，由于 REM 睡眠仅占总睡眠时间的相对较小比例，即使 REM 睡眠通气不足很严重，患者在白天出现高碳酸血症之前可能在数月甚至数年内保持临床稳定。
但是，随着年龄的增长、体重增加或并发疾病（如胸部感染）的发展，会出现更严重的睡眠呼吸紊乱，使通气不足的时间延长到整个睡眠期间，并最终延伸到清醒状态。一旦夜间通气不足持续发展，日间清醒状态的高碳酸血症很可能在接下来的 12 - 24 个月内出现。
因此，早期识别夜间通气不足的患者并使用夜间 NIV 进行适当治疗，以预防与急性呼吸危机相关的并发症至关重要。
可能发生夜间高碳酸血症性呼吸衰竭的常见病症
神经肌肉性
肌病
杜氏肌营养不良
酸性麦芽糖酶缺乏
神经病
脊髓灰质炎
运动神经元病
双侧膈神经麻痹
胸廓
脊柱后凸侧弯
胸廓成形术
肥胖低通气综合征
呼吸控制功能障碍
脑干损伤
原发性肺泡通气不足
气道阻塞
严重阻塞性睡眠呼吸暂停
肺部疾病
慢性阻塞性肺疾病
囊性纤维化
支气管扩张
■对一名杜氏肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）患者进行的血氧饱和度（SaO2）（实线）和经皮二氧化碳（TcCO2）（虚线）的连续记录，显示进行性夜间呼吸衰竭。（A）轻度睡眠呼吸紊乱，血氧饱和度有适度下降。（B）八个月后，在快速眼动（REM）睡眠期间，明显出现更严重的氧饱和度下降，同时二氧化碳升高。（C）出现严重的快速眼动期去饱和现象。与此同时，经皮二氧化碳大幅升高，在呼吸异常期间之间，二氧化碳无法恢复到基线值。在同一时期，清醒状态下的动脉二氧化碳从 40 毫米汞柱上升到 45 毫米汞柱（5.3 千帕上升到 6.0 千帕），而吸气肌压力没有变化。
除了夜间通气不足外，这些患者在非 REM 和 REM 睡眠中也可能出现上气道阻塞和中枢性呼吸暂停。
区分个体中发生的睡眠呼吸紊乱类型在临床上有助于确定最适当的通气支持模式和设置，以纠正这些夜间事件并逆转日间高碳酸血症。
评估“高危”患者
对于已知存在与睡眠期间通气不足相关的疾病患者，需要高度的临床警惕性和监测。
即使患者白天已经存在明显的呼吸衰竭，可能在临床上表现也不明显，因为患者通常很少有症状，反映了慢性呼吸衰竭可以隐匿发展的方式。
因此，在对这些患者进行常规临床评估时，需要包括关于睡眠和与夜间通气不足相关的白天症状的具体问题。
应注意白天嗜睡、睡眠质量、打鼾、早晨头痛和劳力性呼吸困难，以及胸部感染的频率、咳嗽能力和运动耐量。在休息时是否强烈使用辅助呼吸肌，包括胸锁乳突肌和腹肌，应引起对睡眠期间呼吸功能可能恶化的怀疑，并促使启动对呼吸功能和气体交换的客观监测。
在“高危”个体中，应监测白天呼吸功能，以确定进行更具侵入性或复杂措施（如动脉血气分析或夜间睡眠监测）的时间。
虽然肺活量（VC）和呼吸肌力量等测量方法在识别慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者和病态肥胖患者的睡眠通气不足方面不够敏感，但这些简单的测量方法在神经肌肉疾病患者中很有用。这些测试可以在床边、患者家中或门诊就诊时便捷进行。
当存在面部或颊部肌肉无力时，可以使用面罩肺活量测定法或鼻吸气压力代替口含式技术。低 VC、从坐位到仰卧位 VC 显著下降（> 20%）或最大吸气压小于 30 厘米水柱都已被证明是可能存在睡眠通气不足的指标。
在对患有杜氏肌营养不良、先天性肌营养不良和肢带型肌营养不良等原发性肌病的患者进行的一项研究中，仰卧位 VC < 预测值的 60%使患者易患 REM 睡眠通气不足。当仰卧位 VC 降至预测值的 40%以下时，可能出现持续睡眠通气不足，一旦仰卧位 VC 低于预测值的 30%，患者极有可能出现白天呼吸衰竭。
此外，监测呼气肌力量和咳嗽力量是在对神经肌肉疾病患者进行夜间通气评估时需要进行的呼吸功能监测的关键措施，以确保及时引入气道清除和胸壁活动技术。
一般建议当 VC 降至 2.0 升以下时开始进行肺膨胀技术（如肺容积募集操作），当峰值咳嗽流量（PCF）值小于 270 升/分钟时开始辅助咳嗽技术。
虽然日间的指标有助于在清醒高碳酸血症发展之前识别有睡眠通气不足风险的患者，但它们不能具体确定夜间通气不足的存在或严重程度。这需要更详细的睡眠监测。
当出现通气不足症状、白天高碳酸血症（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）> 45 毫米汞柱）发展或存在夜间通气不足（表现为氧饱和度持续下降至 88%以下、经皮二氧化碳从清醒状态上升> 10 毫米汞柱或夜间峰值二氧化碳> 47 毫米汞柱超过 50%的时间）时，通常开始使用 NIV。
急性呼吸衰竭
NIV 已成为急性呼吸衰竭患者的一种有价值且有效的治疗选择。它避免了气管插管的并发症，对患者来说更舒适，允许患者维持说话和吞咽，并避免了镇静和制动的需要。
治疗不必局限于重症监护病房或急诊科，现在 NIV 在普通内科或外科病房中越来越多地被使用。
在慢性阻塞性肺疾病（COPD）严重加重或急性心源性肺水肿患者中使用 NIV 有高级别的证据支持，避免了插管的需要并降低了发病率和死亡率。
尽管在其他急性呼吸疾病中使用 NIV 的证据不太有力或存在争议，但这种疗法在这些情况下已经越来越多地被使用。
不过，在 NIV 试验后需要进行有创通气（即 NIV 失败）已被证明在 COPD和非 COPD 人群中与更高的死亡率相关。在没有基础 COPD 或心脏病的患者中，NIV 失败的发生率更高，这突出了在使用这种技术时适当选择患者的重要性，以及需要监测对治疗的反应以便在没有改善时及早干预。
评估无创通气的需求
当患者出现呼吸衰竭初期迹象，如严重呼吸困难、矛盾呼吸、使用辅助呼吸肌或气体交换恶化且对常规医疗干预无反应时，应考虑使用 NIV。
成功的结果在很大程度上取决于 NIV 迅速纠正酸中毒、降低二氧化碳或改善氧合、降低呼吸频率和缓解呼吸窘迫的能力。这反过来又会受到患者对面罩的耐受性、最小化口鼻面罩泄漏以及使患者呼吸与呼吸机协调的能力的影响。
在评估患者是否适合 NIV 时，需要仔细考虑治疗的适应症以及是否存在任何禁忌症或注意事项。决策还需要考虑可用于设置和管理 NIV 设备的工作人员的经验和专业知识，以及所需的监测类型。
患者是在重症监护、高依赖病房还是普通病房进行管理将受到当地政策和人员配备以及 NIV 成功可能性的影响。
情况下无创通气（NIV）的适应证和禁忌证
适应证
呼吸性酸中毒（pH <7.35 且 PaCO2> 45 毫米汞柱）或低氧血症（PaO2/FiO2 < 200）
使用辅助呼吸肌或存在腹部矛盾运动
呼吸困难
分泌物可管理
禁忌证
严重低氧血症
呼吸骤停、极度酸中毒（pH < 7.2）
血流动力学或心脏不稳定
多器官衰竭
躁动、脑病、不合作的患者
误吸高风险：呕吐、胃肠道出血
因面部创伤、烧伤无法贴合面罩
未处理的气胸
近期气道或胃肠道手术
注释：FiO2，吸入氧分数，PaCO2，动脉血二氧化碳分压；PaO，动脉血氧分压
尽管 NIV 在 COPD 或心力衰竭患者中是一种非常有效的技术，但即使在这些人群中也会出现治疗失败，并且在开始 NIV 时通常需要做出升级护理或采取更姑息的治疗方法的安排。
目前，在急性情况下使用 NIV 有四个适应症，这些适应症有来自高质量随机试验和荟萃分析的高级别证据支持。
慢性阻塞性肺疾病
NIV 证据最充分且在急性情况下最常用的是 COPD 急性加重。在大多数报道的研究中，使用了双水平通气。与常规医疗护理相比，NIV 显著降低了插管需求和死亡率，同时减少了与治疗相关的并发症和住院时间。
1998 年至 2008 年美国因 COPD 急性加重住院的 750 万病例数据显示，随着时间的推移，作为初始呼吸支持使用 NIV 的情况逐渐增加，而有创通气的使用和死亡率下降。
然而，干预的时机对实现临床益处很重要。过早开始治疗的结果是 NIV 并不比常规护理更有效，并且可能耐受性不佳，而等到严重呼吸性酸中毒发展时，治疗失败的可能性会显著增加。
心源性肺水肿
已经进行了多项随机试验，评估了持续气道正压通气（CPAP）和双水平通气在急性肺水肿患者中的应用。这两种疗法在减少插管需求和降低死亡率方面都比氧疗更有效，尽管后者的结果仅在较小的研究中得到证实。
由于 CPAP 的有效性和安全性有更有力的证据、成本更低且滴定更简单，因此被推荐为首选治疗方法。
然而，对于出现高碳酸血症或对 CPAP 无反应的患者，双水平支持可能更有效。CPAP 可能改善患者临床状况的潜在机制包括改善功能残气量、减少呼吸功、增加心输出量和降低左心室后负荷。
由于双水平通气通过使用呼气末正压（EPAP）以及通过压力支持/吸气正压（IPAP）进行吸气增强提供了 CPAP 的益处，因此当患者继续经历高呼吸功或高碳酸血症时，这种通气模式被认为是更好的选择。
撤机和拔管后呼吸衰竭
对比较早期拔管后使用 NIV 与传统撤机方法在自主呼吸试验失败的患者中的随机试验进行的荟萃分析发现，NIV 降低了死亡风险和呼吸机相关性肺炎的风险。
然而，这些益处仅在 COPD 患者中明显。相反，拔管后常规使用 NIV 并未显示出比单独氧气疗法有任何益处。
同样，一旦在拔管后出现呼吸窘迫或衰竭时应用 NIV，并不会改变再插管率或重症监护病房或住院时间。另一方面，识别拔管后发生呼吸衰竭高风险的患者，如患有潜在心肺疾病或高碳酸血症的患者，并拔管后使用 NIV 在预防再插管和死亡风险方面比标准护理更成功。
免疫功能低下的患者
免疫功能低下的患者如果出现肺部浸润和急性低氧性呼吸衰竭，预后不良。在这些患者中早期使用 NIV 与标准护理相比，已被证明可以降低插管率、并发症和死亡率。
这些益处可能是避免插管以及由此引起的感染并发症的结果。CPAP 也已在该组患者中成功使用。
其他适应症的证据
一些小型研究表明，无创通气（NIV）在重症哮喘的治疗中可能发挥作用，且数据显示其在临床实践中的应用越来越多。然而，最近的一项Cochrane综述得出结论，目前对于该适应症常规使用该疗法的证据不足。
针对神经肌肉疾病、胸壁畸形或肥胖低通气患者急性呼吸衰竭的NIV随机试验尚未开展。然而，长期NIV在这些个体中的有效性以及这些人群中气管插管通气带来的高发病率和死亡率意味着，NIV常被用作一线治疗。
Carrillo等人使用开始NIV相同的方案发现，急性高碳酸血症性肥胖低通气综合征患者的治疗成功率、住院时间和生存率与有强有力证据支持使用NIV的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者一样好甚至更好。
NIV已被广泛用于预防或治疗心脏、腹部和胸部手术引起的呼吸并发症。
一项包括五项术后使用正压通气研究的荟萃分析发现，与标准治疗相比，术后使用正压通气可显著降低再插管风险和肺炎发生率，缩短住院时间并提高医院生存率。在这些研究中的四项中，使用了持续气道正压通气（CPAP）。
必须仔细选择患者以排除正压通气的禁忌症，包括高吸气压力对吻合口完整性的潜在影响。
目前，关于NIV在钝性胸壁创伤中的应用仅有低至中等质量的数据。如果要使用该疗法，需要在损伤过程中在急性呼吸窘迫发生之前尽早开始。
NIV在急性肺损伤和成人呼吸窘迫综合征中的成功率非常低，因此在这种情况下通常不推荐这种方法。
所以在临床实践中，NIV经常作为有“不能插管”指征的患者的治疗上限实施。患有COPD或充血性心力衰竭并出现呼吸衰竭的患者如果使用NIV，出院存活的可能性相对较高，而患有肺炎或癌症的患者医院生存率较低。
最近一项针对晚期癌症和呼吸困难患者的随机试验表明，NIV比氧气疗法更快地减轻呼吸困难。在第一小时后以及高碳酸血症患者中效果最为显著。
无创通气应用中的实际问题
接口
只有当患者依从治疗并佩戴面罩时，NIV才会成功。在急性情况下，面罩不耐受可能占NIV失败的30%。有多种用于NIV的接口可供选择，包括鼻罩和鼻枕、口罩、口鼻罩、全面罩、头盔和咬嘴。
面罩设计的进步意味着为患者和治疗师提供了更大程度的舒适度和选择。虽然鼻罩或口鼻罩在急性呼吸衰竭中都有成功的治疗结果报道，但在急性情况下通常首选口鼻罩，以更好地控制口部漏气并确保有效提供通气支持。
■ 用于无创通气的接口示例。（A）鼻罩：Mirage FX（瑞思迈，澳大利亚贝拉维斯塔）。（B）口鼻罩：ComfortGel 全脸面罩（飞利浦伟康，美国宾夕法尼亚州默里斯维尔）。（C）全面罩：FitLife（飞利浦伟康，美国宾夕法尼亚州默里斯维尔）。（D）鼻枕：Swift FX（瑞思迈，澳大利亚贝拉维斯塔）。（E）带有 Whisper Swivel II 呼气口和锥形硅胶管的口含器（飞利浦伟康，美国宾夕法尼亚州默里斯维尔）。
然而，口罩伤，如皮肤损伤和坏死并不罕见，尤其是使用口鼻罩时。由于鼻梁处皮下组织很少，此处的巨大压力会损害皮肤灌注，造成组织缺氧，最终导致组织损伤。全面罩的引入就是为了消除鼻梁上的压力。
几项研究表明，全面罩和口鼻罩在气体交换和临床结果方面实现了类似的改善，尽管全面罩往往与更大的不耐受性相关。然而，对于出现鼻梁溃疡、不能耐受口鼻罩或对口鼻罩通气无反应的患者，它是一种有用的替代方案。
呼吸头盔是一种较新的方式，它包围患者的整个头部并在颈部密封。虽然它对于不能耐受其他接口的患者很有用，但可能需要更改机器设置以减少这种接口可能出现的患者与呼吸机不同步。
在一项针对慢性高碳酸血症性呼吸衰竭患者的日间研究中，鼻罩耐受性最好，尽管口鼻罩和鼻枕接口与显著较低的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平相关。在睡眠期间，口鼻罩和鼻罩在提供NIV方面被证明同样有效。
随着面罩设计和舒适度的提高，越来越多的患者倾向于使用口鼻罩进行家庭通气治疗。此时常常被忽视的是面罩设计对通气支持有效性的影响。专门为无创应用设计的呼吸机通常使用单一回路，呼气口位于面罩本身内部或靠近呼吸机回路末端的面罩处。
台架试验表明，与将呼气口置于面罩 - 回路连接处相比，将呼气口置于面罩内产生的二氧化碳再吸入更少。儿童尤其是婴儿的接口选择要有限得多。对于面部畸形的儿童，面罩的贴合可能是一个特别的挑战，因为皮肤损伤、不适或面罩漏气可能会限制儿童或父母继续治疗的意愿。
在选择面罩时，重要的是确保死腔最小化并且有足够的二氧化碳排出。临床医生还需要考虑儿童面部结构的生长，一些研究报告了长期使用面罩治疗引起的上颌后缩或面部扁平。通过交替或更换面罩类型可能在一定程度上解决这个问题。
启动和监测治疗
确定患者适合NIV后，需要选择合适的呼吸机和接口，并选择初始设置。这些选择将由个体的通气目标和临床表现指导。
在急性情况下，通常选择10厘米水柱的吸气正压（IPAP）和5厘米水柱的呼气正压（EPAP）作为初始设置，然后向上调整以缓解呼吸困难、将呼吸频率降低到每分钟25次以下并改善气体交换。对于COPD急性加重患者，设置EPAP以平衡内源性呼气末正压（PEEP）并改善吸气触发，通常需要4 - 6厘米水柱的设置。同时患有肥胖症或心力衰竭和高碳酸血症的患者可能在稍高的EPAP下效果更好。对其他设置进行调整，如增压时间或吸气触发水平，以提高同步性和舒适度。对于术后呼吸衰竭和心源性肺水肿，通常使用约10厘米水柱的CPAP压力。在急性情况下的监测对于早期发现患者临床状况的恶化以及发现NIV的任何技术问题至关重要，以便能够及时采取适当的行动。
临床评估应包括氧饱和度、呼吸频率、血压、心率和意识水平。在开始NIV后1 - 2小时应重复进行动脉血气分析，然后在4小时再次进行。在NIV的最初几个小时内，pH值、呼吸频率和意识水平的变化对治疗失败有高度预测性。NIV失败后延迟插管与较差的结果相关，这突出了早期识别NIV无反应者的必要性。
对于慢性呼吸衰竭患者，可以在白天适应面罩和呼吸机，监测氧饱和度，并理想情况下监测潮气末或经皮二氧化碳。同样，最初尝试低压力，通常为IPAP 9 - 10厘米水柱和EPAP 4厘米水柱。然后根据患者的耐受性和饱和度增加吸气压力，目标是最终达到理想体重每公斤6 - 10毫升的潮气量。向上调整EPAP以改善触发并防止睡眠期间可能出现的任何上气道阻塞。
■ 无创通气（NIV）试验的监测设置。血氧仪（左上角）和经皮二氧化碳监测仪（左下角）用于测量对无创通气支持的生理反应。一个主动集成加湿器（在右侧）通过单支管连接在双水平呼吸机和患者之间。
当吸气驱动力降低、吸气努力消失、呼吸频率不适当低或由于呼吸肌无力导致吸气触发不一致时，使用备用呼吸频率。
一旦患者能够戴着设备入睡，就进行夜间呼吸监测或睡眠研究，以进一步调整设置并改善同步性。
目前的设备提供内置软件，可记录对患者急性和长期监测重要的参数，包括依从性、漏气和潮气量。
评估这些信号可以提供有关通气质量的有用信息，并识别导致治疗效果不佳的潜在问题。
一旦患者使用通气支持出院回家，就需要安排定期复查和监测临床状况及设备需求的计划。
用于家庭通气支持的无创通气（NIV）步骤
・让患者慢慢熟悉设备及其所有部件。
・确保面罩佩戴舒适，并且患者在未连接呼吸机的情况下能在脸上体验面罩。
・在将面罩戴在患者的鼻子或嘴上之前，让患者有机会通过将面罩放在手上或脸颊上感受机器的操作。
・让患者有机会在应用绑带之前，通过自己固定面罩或允许他们自己固定来练习用呼吸机呼吸。
・起始为了舒适，应调整设置，确定患者是否能以睡眠姿势舒适地放松。
・为患者提供反馈机会，包括使用设备时任何不适或不确定。
・在小睡期间评估和调整呼吸机的性能，以优化气体交换和患者舒适度。
・进展到进行整夜监测，以优化气体交换和睡眠质量。
无创通气（NIV）管理中的物理治疗
对慢性呼吸衰竭患者的评估
睡眠呼吸紊乱症状的识别
包括呼吸肌力量在内的肺功能测试
运动耐力（例如 6 分钟步行测试、穿梭测试）
日常活动中的呼吸困难程度
咳嗽强度
启动治疗
设备的选择和设置
让患者适应面罩和机器
对患者和家属进行治疗教育
监测对治疗的反应
出院计划
培训患者或护理人员设备的护理和操作
制定家庭锻炼计划
活动期间对氧气或通气支持的需求
NIV 作为训练辅助的需求
协助制定紧急护理计划
肺部容积募集和适当的气道廓清技术培训
随访
监测患者的临床状况
解决问题：技术问题与临床状况变化
随着疾病进展改变呼吸机类型或设置
这些复查的安排频率和地点将取决于患者疾病的严重程度、阶段和进展、交通便利性、治疗依从性、治疗反应和合并症问题。
加湿
NIV输送的高流量会使气道干燥，特别是在存在漏气的情况下。这可能导致纤毛活动、粘液分泌的变化以及鼻阻力增加。
加湿的需求受多种因素影响，包括使用的接口、环境温度、存在的漏气程度和使用的压力水平。
在急性情况下，加热加湿器优于热湿交换器，因为后者已被证明会增加死腔和呼吸功，尽管分钟通气量显著增加，但会产生更高的PaCO2。
在一项对进行家庭双水平通气的高碳酸血症患者的小型研究中，加热加湿和热湿交换器在治疗依从性、PaCO2降低和副作用方面相似。然而，加热加湿报告的喉咙干燥较少。在研究结束时，大多数患者表示更喜欢加热加湿器用于长期使用。
氧疗
在NIV期间通常需要补充氧气，特别是在急性情况下。对于许多便携式NIV专用呼吸机，氧气被引入呼吸机管路或面罩上的端口。
实际输送的吸入氧浓度（FiO2）将根据包括氧气注入点、呼吸机设置、漏气口类型、无意漏气和氧气流量等几个因素的复杂相互作用而变化。
在实践中，调整氧气流量以达到氧饱和度> 90%。夜间NIV不应使用便携式脉冲剂量氧气浓缩器。
不良反应
在尝试让患者使用NIV的过程中可能会出现一些并发症和不良副作用。在大多数情况下，这些都是轻微的，严重并发症很少遇到。
然而，识别NIV引起的潜在问题并采取策略尽量减少或预防这些问题的发生将提高患者的安全性。
与NIV相关的最常见并发症与接口有关。当皮肤长时间承受过度压力时会出现压力区域。在鼻梁上使用人造皮肤或凝胶垫可以提供一些保护。更换为不同样式的面罩或在接口之间交替使用以避免同一区域持续受压也会有所帮助。
需要注意使用合适的面罩，并且不要过度收紧头带。NIV时面罩周围或通过口部（使用鼻接口时）的漏气是不可避免的。虽然为NIV设计的呼吸机具有一定的漏气补偿能力，但大量漏气会降低有效通气并导致患者结果更差。
在急性情况下，高漏气是导致患者与呼吸机不同步和不适的主要因素，这可能导致对NIV的耐受性降低并随后导致其失败。
在长期家庭通气中，睡眠期间的漏气会导致通气支持不足和不同步，后者与较差的夜间气体交换、睡眠质量下降以及移除NIV时早晨呼吸困难加重有关。NIV引起的更严重的并发症包括胃内容物吸入、腹胀，如果严重可能会损害呼吸功能并使NIV难以耐受，以及气压伤。在一些疾病如囊性纤维化（CF）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）中，可能存在胸膜下囊肿，这增加了由于使用正压治疗或与之同时发生而破裂的可能性。也有报道称患有杜氏肌营养不良（DMD）的患者自发性气胸的风险增加。虽然这种风险很小，但对于呼吸储备有限的患者来说，这可能是潜在的生命威胁。
临床医生和患者应意识到这种情况发生的可能性，并及时调查任何突然的呼吸急促或胸痛。气道清除和无创通气：呼吸物理治疗师可能以各种方式参与使用无创通气（NIV）的患者的管理。
这可以包括评估患者是否适合NIV、实施该技术、在患者开始治疗后对其进行复查并解决问题，或者将NIV作为其他物理治疗技术的辅助手段。
在紧急情况下，NIV失败的最常见原因之一是无法有效清除分泌物。
虽然目前有限的已发表数据证实了在急性NIV使用期间各种呼吸生理治疗（ACTs）的有效性，但这一情况仍然普遍发生。
在最近的一项巴西研究中，19%的重症监护患者使用持续气道正压通气（CPAP）或双水平支持作为胸部物理治疗的辅助手段，目的是解决肺不张并使肺功能正常化。在急性情况下的几项小型随机试验表明，向接受NIV的患者添加诸如主动呼吸循环技术（ACBTs）、呼气末正压（PEP）和间歇正压通气（IPV）等ACTs可带来一些益处，包括减少NIV所需的时间和ICU住院时间。
NIV也可以作为一种独立的方法来帮助清除分泌物，特别是对于疲劳、胸部物理治疗时氧饱和度下降或对治疗耐受性差的患者。
在患有CF的患者中，在胸部物理治疗期间使用NIV已被证明可以减少严重疾病患者在自主呼吸期间可能出现的呼吸肌无力和氧饱和度下降的不良影响。
对于呼吸困难无法平卧的患者，使用NIV可能允许使用原本无法耐受的体位引流（PD）位置。
对于肌肉无力和咳嗽无力的患者，面罩通气可用于辅助深呼吸和分泌物的排出，尽管在这些情况下，呼吸叠加和机械吸呼气技术可能更有效。
在物理治疗期间可以增加潮气量或吸气压力设置，以帮助胸壁扩张并辅助分泌物的排出。
无创通气作为运动的辅助手段
慢性呼吸衰竭患者经常在运动时受到通气限制。严重的运动性呼吸困难限制了身体活动，并且是实现产生生理和临床益处的运动训练强度的重大障碍。
在一些慢性呼吸衰竭患者的研究中，仅在夜间使用NIV与患者未进行特定训练干预的情况下白天运动耐力和身体活动的改善相关。
在COPD患者中，几项随机试验表明，在正式的肺康复计划中加入夜间NIV可增强仅通过肺康复实现的运动耐量和健康相关生活质量（HRQoL）的改善。
最后，越来越多的文献表明，在COPD和胸壁限制性疾病患者的运动训练（跑步机或骑自行车）期间使用NIV比无支持训练或氧气疗法在呼吸困难、功能能力、生活质量和对身体训练的生理适应方面产生显著更大的改善。
NIV作为运动训练辅助手段的益处的潜在机制包括呼吸肌得到休息、改善呼吸模式减少动态过度充气以及改善外周肌肉血流。
该技术的几个实际方面对于实现积极结果至关重要。必须仔细选择患者，因为对NIV辅助运动的反应各不相同，只有大约50%的人运动耐量得到改善。
在病情更严重、吸气肌无力更严重、阻塞性或限制性肺力学更严重的患者中最有可能看到益处。
治疗师还需要考虑所使用的NIV设备的性能特征和选择的设置。设备的动力必须能够满足患者在运动期间的高通气需求，适当的设备的关键特征是有足够的吸气触发和增压。
虽然在跑步机或骑自行车训练期间相对较低的压力支持水平（10 - 15厘米水柱）对于一些COPD患者及呼吸衰竭患者可能就足够了，但对于胸壁疾病患者或在地面行走时，通常需要接近20 - 25厘米水柱的压力支持水平。
适应和短期治疗试验可以帮助确定最有可能从NIV辅助训练中受益的个体。
结论：NIV是一种越来越多地用于管理慢性和急性呼吸衰竭的技术。该技术在广泛的临床情况下的有效性证据使其成为呼吸衰竭患者呼吸管理的一个组成部分。呼吸物理治疗师需要获得关于NIV正确使用的知识和技能，以便有效地管理接受这种治疗的患者。
参考文献
Main E, Denehy L. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics. 5th ed. Elsevier; 2016: 272-401.
