病例分享：

一名37岁健康女性因"呼吸急促和运动时呼吸困难"而就诊。她之前没有患病记录，也没有遭遇过外伤。在查房时，我们注意到她选择了左侧卧位（这使她感到舒适，此时皮肤血氧饱和度为98%），她表示右侧卧位、坐姿或仰卧位时都会出现呼吸困难。
床边的X光报告显示右侧有气胸，且右肺被压缩了60%，我们随即为她进行了胸腔闭式引流以排除气体，这改善了她的呼吸症状。

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分析上述临床案例，右侧气胸的患者，选择左侧卧位？
答案：不一定！
按照既往的思维，

右侧气胸，右侧卧位有益！

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在1988年的Chest杂志上，有一篇关于病例的报道指出，一名出现右侧气胸并接受机械正压通气治疗的患者，在采取右侧卧位时，胸腔引流瓶的冒泡现象消失，同时呼吸机监测的呼出量接近预设的潮气量。患者在保持右侧卧位期间，其动脉血气水平得以维持在正常范围内，仅有当患者转为左侧卧位时，引流瓶的冒泡才重新增多。
潜在作用机制：
在右侧卧位时，重力和腹部器官向头部的挤压使得下侧胸腔承受更大的压力，这导致气胸破口处的压力差异减小，从而减缓了气体流入胸膜腔的速度；同时，气体更倾向于进入不受重力影响的区域，即左侧肺部。
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依据这个机制，上述女性患者应该采取右侧卧位更有益。然而开头的病例与病例报告患者的区别是前者存在自主呼吸，从呼吸力学角度看，患者有膈肌自主收缩产生的负压，而且在侧卧位时，位于下部的膈顶抬入胸腔的幅度比上部的膈顶大，使得下部膈顶有更大的运动空间，相比之下，上部膈顶活动较小。

因此，前面女性患者在右侧气胸时，左侧卧位能给左侧肺带来更多的通气分布以及血流灌注，从而优化V/Q比例，维持合适氧合（即使单肺通气）。
一项通过EIT监测健康人不同体位下的肺通气分布的研究也表明：哪侧卧位时，哪侧肺的通气优于另一侧肺！

 

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▲EIT显示在仰卧位、俯卧位、右侧卧位和左侧卧位时右肺(R)和左肺(L)内通气的区域分布。侧卧位时，重力依赖的肺比非依赖的肺通气更多。

潜在作用机制：在侧卧姿势中，非依赖重力的肺泡体积扩大，而顺应性减少；而依赖重力的肺泡体积减小，顺应性提高。因此，对于那名右侧气胸的年轻女性来说，采取左侧卧位是有好处的。总的来说，气胸患者选择体位时需要考虑是否保留自主呼吸！

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上图A：在清醒且站位良好的患者中，胸膜腔内压力（Ppl）在肺部重力依赖区域相较于非依赖区域呈现正值，这导致这些部位的肺泡承受更大的压力，从而具有更小的容量。相对地，位于肺部顶端的胸膜腔压力最小（最为负值），这使得这里的肺泡所受压迫较小，进而拥有更大的容量。

这些肺泡容积的区域性差异，在转换为跨肺压-肺泡容积关系曲线时，显示出依赖性肺泡位于曲线的高斜率部分，而非依赖性肺泡则位于曲线的低斜率部分。因此，在跨肺压力发生相同变化时，肺的重力依赖区域相较于非依赖区域，能够接收更大的潮气量。

 

上图B：侧卧位时，重力也会引起胸膜压力梯度，因此同样影响通气的分布。依赖肺位于相对陡峭的部分，非依赖肺位于压力-容积曲线相对平坦的部分。因此，侧卧位时，重力依赖肺接受大部分的潮气量。
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患者在清醒状态(A)与全身麻醉状态(B)时的通气分布情况。全身麻醉诱导期间，双肺的肺容量有所降低，非依赖重力的肺组织从其在压力-容量曲线中顺应性较差的平坦区域转移到顺应性较好的陡峭区域，而依赖重力的肺组织则从陡峭的顺应性良好区域转移到平坦的顺应性较差区域。因此，在全身麻醉且无自主呼吸的患者采取侧卧位时，那些非依赖重力且灌注较少的肺组织会有更多的潮气量，而依赖重力且灌注较多的肺组织则会有较少的潮气量。

★机械通气下无自主呼吸的气胸患者，优先考虑气胸侧在下。

★保留自主呼吸的气胸患者，优先考虑气胸侧在上。

 

参考文献：

[1].Adv Physiol Educ 42: 655–660, 2018；Chest. 1988 Nov;94(5):1122.

来源：一起学呼吸

编辑：Yan