导语
脓毒症休克一直是医学界探讨的焦点和棘手问题，同时也是我们在日常工作中遭遇的重大挑战。众多脓毒症休克的基础和临床研究均显示，早期、适时的合理液体复苏策略对该疾病的治疗至关重要，它是改善患者预后的关键，然而，液体复苏液体的选择一直存在争议，本文将就此进行深入讲解。
静脉补液种类对比
表 1 静脉补液种类对比
表 2 各种晶体与细胞外液成份对比（mmol/L）
复苏液体首选哪一种？
在初始的液体复苏过程中，对于使用晶体液和胶体液的看法一直存在分歧。然而，根据现有的证据，2021年的拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（简称2021年SSC脓毒症指南）推荐，对于成人的脓毒症或脓毒性休克患者，应将晶体液作为复苏的首选药物。
这一建议的主要原因是，目前没有强有力的证据表明，与晶体液相比，胶体液在复苏过程中的优势能超越晶体液，而且胶体液可能会增加肾脏损伤、凝血功能障碍等不良事件的风险。另外，胶体液的获取难度较大，价格也高于晶体液。
传统观点认为，由于胶体的分子量较高，不易透过细胞膜，因此在血管内的停留时间更长，能更有效地维持血浆渗透压，而晶体液需要比胶体液多2到3倍的剂量才能达到相似的效果。然而，这种观点忽视了脓毒症时细胞膜通透性增加，可能导致胶体液更多渗入细胞间质，因此，脓毒症休克时胶体液和晶体液在维持有效渗透压方面的差异可能并不会很大。
然而，需要注意的是，晶体液的种类繁多，应选择与细胞外液相似的特性，包括相似的渗透压、离子成分、酸碱平衡缓冲系统和pH值等，以降低治疗后的不良反应风险。
生理盐水真的是「生理盐水」吗？
生理盐水的名字可能让人产生误解，它其实并不是真正的生理溶液，而是一种含有 154 mmol/L 钠离子和 154 mmol/L 氯离子的氯化物溶液。这种溶液只考虑了渗透压这一单一因素，因此在液体复苏过程中可能会引发高氯性代谢性酸中毒。
研究发现，与限制氯策略相比，采用含氯策略治疗的患者急性肾损伤和需要肾脏替代治疗的风险更高 。另外，与使用生理盐水相比，在液体复苏时使用平衡晶体液可以降低 30 天的肾脏不良事件发生率。
此外，生理盐水中超生理浓度的氯离子可能对胃肠道、循环系统、肺脏和凝血系统等多个器官系统产生不良影响，并可能导致低钾、低钙、酸碱失衡等并发症。
因此，根据 2021 年 SSC 脓毒症指南，建议对成人脓毒症或脓毒性休克患者使用平衡盐溶液而不是生理盐水进行复苏。
液体复苏有哪些注意事项？
1. 复苏目的需清晰
（1）尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压 ≥ 65 mmHg；尿量 > 0.5 mL/(h·kg)；血乳酸 < 2.0 mmol/L。
（2）保证电解质平衡和内环境稳定。
（3）qSOFA < 2 或 NEWS < 4
2. 随时评估
应及时纠正脓毒症所致的低灌注状态，阻断其进展为脓毒性休克。在有休克可能的患者，起始 3 h 内按照 30 mL/kg 予以补液，同时密切监测包括心率、血压在内的各项生命体征以及尿量、血乳酸等指标，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后，应反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。
3. 避免过量
临床上液体复苏时常有「过犹不及」现象，而显然在重症监护期间持续的液体正平衡是有害的 [6]。因此当有组织水肿时，应减缓补液速度，或输注白蛋白等胶体液；当补液过程出现病情恶化，应当立即使用动态指标而非静态指标预测液体反应性。
4. 应用动态指标预测液体反应性
采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性，以便提高诊断精度。
5. 寻找感染源，处理原发病
纠正休克同时，及时寻找感染源并针对原发病采取处理措施（包括如使用抗生素、局部引流、移除血管内通路装置等）。
6. 其他治疗
液体复苏作为脓毒症休克治疗的一个重要环节，但非唯一环节。复苏同时，应根据病情选择使用血管活性药物（推荐去甲肾上腺素作为首选血管活性药；使用去甲后 MAP 仍不达标时，推荐联合血管加压素，而非增加去甲剂量；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物）。
编辑：Yan
