随着护理重要性的日益突出，对临床护士的要求越来越高。无论是读研读博深造，或者是评定职称，护理科研都是一道“硬杠杠”。
护理科研难吗？难，撰写一篇论文并非易事儿，从发现问题到文献阅读，再到研究设计以及实施等等过程，每个环节都不能松懈；但也不那么难，可以利用自身的工作，做一些护患关系、临床护理、延续护理相关的研究。
作为护理科研人，该如何从工作中找到合适的护理科研选题？护理科研的研究流程和思路又是怎样的？快来一起学习一下吧～
近日，广州医科大学附属脑科医院的老年神经科学中心团队，针对阿尔茨海默病患者（Alzheimer's disease, AD）这一特殊人群，开展了临床护理试验。在保证安全性的大前提下，为了有效提高AD患者的吞咽功能，研究者通过文献回顾和预实验研发了一套视频引导的系统化渐进式吞咽肌群训练，并进行多中心、随机对照研究。这一结果发表在顶级护理期刊“International Journal of Nursing Studies”（8.1分）。

结果表明，经过为期4周的渐进式吞咽肌群训练，干预组的吞咽障碍和相关症状明显得到改善，临床疗效远高于仅接受常规护理的对照组！


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这一研究采用的是「重复测量分析」。

所谓重复测量分析，是指：在同一个受试者上，对同一个endpoint进行多次测量。重复测量得到的数据一般是纵向数据，即每个受试者的测量数据是一个时间序列。

然而，一旦在同一个人身上出现了测量的时间序列，特别需要注意的问题就来了——测量间的相关性问题（correlation structure）该如何考虑？


广义估计方程分析解释了重复测量之间的内部相关性；同时，即使在数据缺失的情况下，也能产生无偏估计。这篇研究就运用广义估计方程解决了相关性问题，非常值得参考和学习。

一、内容与思路


1、一般情况


研究团队经过一系列筛选条件，最终招募了93名AD患者进行平行随机对照试验，将患者随机分配到干预组（48人）和对照组（45人）。对照组实施常规的吞咽困难护理，包括饮食和姿势管理以及有关吞咽功能障碍的健康教育；干预组在常规吞咽困难护理的基础上，采用系统的逐步吞咽训练，为期四周。

洼田饮水试验（WST）和标准吞咽评估量表（SSA）作为主要结局指标，中文版老年痴呆患者异常进食问卷（AEBQ）、中文版巴氏指数（BI）、简易微型营养评定表（MNA-SF）和患者对干预依从性作为次要结局指标。在三个时间点测量主要和次要结局：基线（T1，第0天）、干预开始后两周（T2）和干预开始后四周（T3）。并对这些重复测量数据采用广义估计方程进行评估分析。

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研究思路1：

临床研究最基本的便是纳入合适的参与者，研究者通过一系列筛选条件，最终在三家医院纳入了93名AD患者参与这一研究。接着，对AD患者进行随机分组、制定评估标准后定期随访。

结果分析部分很值得学习——其中使用了意向性治疗原则，所有患者都具有完整的基线数据，并被纳入广义估计方程分析。之所以使用广义估计方程分析，是因为它考虑了重复测量之间的内部相关性，生成了无偏估计值；即使缺少数据也是如此。


2、主要结局和次要结局


（1）主要结局


基线时，根据洼田饮水试验（WST），所有参与者被判定为处于误吸风险状态，这意味着他们被评定为三级或更高等级。在第2周和第4周的跟进中，相比于对照组，干预组的吞咽功能得到了显著改善。此外，经广义估计方程调整后，第4周存在相互作用项。这一发现表明，经过4周的逐步吞咽训练后，参与者吞咽功能显著改善。


在基线时，对照组和干预组的平均标准吞咽评估得分分别为31.00±0.843和29.49±0.733，组间无统计学差异；干预后，相比于基线水平，第2周和第4周的干预组的平均标准吞咽评估评分明显下降，而对照组的平均标准吞咽评估评分在第2周上升了0.58分；在第4周的时候，与对照组相比，干预组的评分明显降低。在调整MMSE评分、婚姻状况和年龄后，此差异仍有统计学意义。此外，经广义估计方程调整后，第2周和第4周显示出显著的相互作用项。这一结果表明，逐步吞咽训练有效降低了参与者吞咽困难的程度，

表1：两组误吸风险随访结果


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表2：根据广义估计方程，两组在基线、2周和4周评估所得结果差异


（2）次要结局


在基线时，对照组和干预组的异常饮食行为问卷的平均得分分别为30.51±3.440和25.62±3.158，组间无统计学差异。干预后，在第2周和第4周对照组和干预组显示出显著差异。进一步，对模型进行广义估计方程调整后，第2周和第4周显示出显著的相互作用项，表明进行逐步吞咽训练的患者在异常饮食行为方面表现出进一步改善。换言之，逐步吞咽训练可有效改善阿尔茨海默病患者的饮食问题。


在基线时，对照组和干预组的平均Barthel指数得分分别为31.56±3.681和34.57±3.079，组间无统计学差异。与对照组相比，第2周和第4周干预组的平均Barthel指数得分有所增加，且广义估计方程调整结果显示第2周和第4周存在显著相互作用项。


在基线时，对照组和干预组的的平均迷你营养评估简表得分分别为7.07±0.359和 7.66±0.333，组间无统计学差异。干预后，在第2周和第4周对照组和干预组显示出显著差异。进一步，对模型进行广义估计方程调整后，第2周和第4周显示出显著的相互作用项，证实了干预可以改善参与者营养状况。

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表3：基于未调整和调整的GEE模型，参与者基线、第2周和第4周的主要结局和次要结局变化


研究思路2：

在固定的时间，对主要结局和次要结局进行测量，并将其进行横向和纵向的比较，比如：同个时间线上对照组与干预组进行比较，同组间不同时间线进行比较。此外，调整和未调整的广义估计方程分析均使用协变量进行，包括婚姻状况、认知功能和年龄（根据基线数据），排除了干扰因素。


3、不良事件


两组间不良事件发生率无统计学意义（对照组：10.4%，干预组：6.7%）。（注：不良事件包括吞咽肌肉疲劳和逐步吞咽训练练习期间的咳嗽。）

研究思路3：

不良事件是临床研究不可缺少的一部分，与第一部分中的一般情况一样都需存在，表明这一干预的安全性。


二、研究小结


综上所述，经过严谨的实验设计和数据分析，该研究证实这一训练法不仅针对患者的吞咽障碍问题提供了实质性的改善，并且这一改善效果在考虑了MMSE评分、婚姻状况和年龄因素后依然稳定。同时，不仅确保了治疗安全性，还极大地减少了不良反应的发生。


这一研究既关注了当前需要迫切解决的临床问题，又采用严谨的实验设计、认可度高、重复性强的分析来使得研究结果更为可信。这一成果为AD吞咽困难患者提供了一种高效且实用的康复策略，无疑为他们的康复之路注入了新的希望与可能。


参考文献：

[1] Ye, Junrong et al. “Effectiveness of nurse-delivered stepwise swallowing training on dysphagia in patients with Alzheimer's disease: A multi-center randomized controlled trial.” International journal of nursing studies vol. 150 (2024): 104649. doi:10.1016/j.ijnurstu.2023.104649


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撰写：MIE
编辑：小饼干
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