前言：前段时间在回金华坐诊时来了一位患者，她是CT检查提示肺部多发结节，其中右上叶结节考虑肿瘤性病变并伴淋巴结转移。而去年的检查报告并没有专门指出主病灶的情况，对比图片是当时也有的，而且今年较去年有所进展。对比肺门与纵隔淋巴结当时很小，现在广泛肿大。所以从影像表现上来看是符合肺癌位转移的。当然不太支持的是年纪轻，而且主病灶并不是像恶性程度很高的类型，局部的进展也不是特别明显，但却出现广泛转移是不太好解释的。可以从肺结节持续存在，边缘不平有毛刺，随访进展来讲，仍得取得病理依据确诊，是恶性也得综合治疗，是良性也得弄明白。所以我是建议其手术的。结友家里考虑后决定来杭州市第一人民医院手术。我们来看看后续的结果到底会是什么？
病史信息：
按当地报告是检查发现才1月，但阅片其实2023年1月时就有主病灶在的。原症状不明显，近日是由于有咳嗽才去查的。
影像展示与分析：
先看2023年1月时的影像：
右上叶贴着纵隔侧有实性结节，表面不平毛糙，有毛刺征，邻近细支气管扩张，纵隔胸膜略有牵拉，膨胀性不太明显。
当时隆突下淋巴结小，说不上明显异常。
上腔静脉旁淋巴结也不大。
再看2024年7月份的影像：
病灶纵隔窗上是软组织影，表面不平，形态不规则。上腔静脉旁有肿大淋巴结。
病灶膨胀性不明显。
邻近支气管有扩张，表面不平，分叶明显。
表面不平，软组织密度。
灶边部分细支气管扩张，腔静脉旁淋巴结较大
病灶有血管与之相连，淋巴结更显得明显了。
肺窗上见与上腔静脉紧贴着，病灶边缘稍显模糊。
病灶边上不清爽。
病灶有毛刺与小棘突征，有邻近细支气管扩张，表面不平，膨胀性不明显。
毛刺征明显，灶边细支气管扩张。
病灶整体轮廓还是较为清楚的。
病灶边支气管可见。
病灶小，但有一定收缩感。
心缘旁另有实性小结节，像良性些。
中叶胸膜下也有小结节，实性。
中叶与下叶胸膜下都有结节。
下叶结节密度较高，边缘有一侧稍模糊。
冠状位主病灶结节状，有血管贴边，恶性不能除外。
隆突下明显肿大淋巴结
左侧肺门与纵隔肿大淋巴结
左侧肺门处淋巴结肿大明显。
双侧肺门与纵隔明显肿大淋巴结。
右侧腔静脉旁肿大淋巴结。
下肺静脉旁肿大淋巴结。
肺门部明显肿大淋巴结。
右侧肺门与纵隔肿大淋巴结
胸部CT增强报告示：两肺多发结节，其中右上叶尖段结节肿瘤性病变考虑，伴肺门及纵隔多发淋巴结转移考虑。
临床考虑：
右上叶病灶随访有增大，本身是软组织密度，边缘不规则，灶内与邻近细支气管扩张，纵隔胸膜略有牵拉，分叶明显，恶性不能除外。但不太符合的是：1、病灶不大，进展也不是太厉害，怎么会伴这么多淋巴结肿大，而且还对侧肺门与纵隔也肿大？2、肿瘤指标正常，症状不明显。但若按肺癌伴肺内以及纵隔广泛转移来讲，似乎也能解释得通。所以取得病理依据是必要的。我们也患者沟通也可考虑气管镜下肿大淋巴结穿刺活检，但有假阴性可能，而主病灶穿刺活检则由于位置的关系比较困难。予以查了PET-CT，结果是报告：（1）两肺多发结节，部分葡萄糖代谢增高，SUV摄取7.7；（2）纵隔及两侧肺门多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高；以上考虑结节病可能性大。经科室讨论，综合目前检查结果，考虑良性病变可能性大，但考虑该取得病理诊断依据。经再次与患者及家属沟通，决定仍单孔胸腔镜下行主病灶切除以明确诊断，若是恶性，则要再行免疫组化、基因检测以及PD-1检测等作为术后综合治疗的依据；若为良性，也作为明确诊断的手段。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。
病灶表面观。
病灶剖面观。
术中快速病理示：肉芽肿性炎伴灶性坏死（包括病灶内2处结节以及取了隆突下淋巴结）。
常规病理示：肉芽肿性炎伴灶性坏死。特殊染色PAS（-），PASM（-），网染（+）。
感悟：
临床的病例真的是千变万化，再仔细与甄别总有仍不能明确与百分这百确切的诊断。但回头看这个病例，其实我们如果按肿瘤转移去考虑，它能解释；如果按肉芽肿性炎去考虑，也能部分解释。但总觉得没法完美解释患者的所有影像与发展过程的改变情况。这也正是之所以无法很确定，总觉得欠缺一点的原因所在。用肺癌来考虑，虽然病灶有随访增大，淋巴结从无明显肿大到明显多发肿大，肺内他处还有这么多小的实性结节，似乎肺癌伴转移是解释得通的。但确实如果恶性程度这么高，应该主病灶的增大也要更明显，肿瘤指标也该有异常，PET也可能远处也容易有转移才更符合。当然不取得病灶，那是不单患者，即使医生也是不放心的。回顾来看，这也算是最好的结果。
